牙周炎的修复治疗原则

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牙周炎（periodontitis ）是由牙菌斑中的微生物引起的慢性感染性疾病，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织发展，导致牙周支持组织的炎症和破坏。

牙菌斑生物膜是牙周组织炎症的始动因子，但一些局部因素，如牙石、牙齿解剖因素、牙齿排列不齐、不良修复体及不良正畸治疗、创伤牙合、食物嵌塞、不良习惯等和一些全身因素的存在都会促进牙周炎的发生和发展。

包括牙龈的炎症，牙周袋形成，附着丧失及牙槽骨吸收(见图1)。

图1：牙周炎的进展及表现

牙齿松动度可能为生理性松动，也可能是稳定性牙齿松动，或者进展性牙齿松动。进展性的牙齿松动被认为是牙周炎发展的重要因素（图2）。

图2：稳定性牙齿松动；b：进展性牙齿松动

松动牙的治疗：夹板固定。夹板固定法作为松动牙固定的传统方法被广泛应用。夹板固定的使用范围取决于牙槽骨丧失的量及牙齿松动的程度。常见的夹板固定法为数个牙的线性固定，但有些病例则需要在整个牙弓中或者跨弓进行固定。

近几十年来，牙合学在牙周疾病进展中的作用一直存在争议。牙合创伤可能引起牙周膜间隙增宽及牙齿动度增加，但是不能导致或者加重附着丧失。牙合创伤在牙周炎的发生及发展过程中起到局部促进的作用。

1、牙合创伤的分类（图3）

原发性牙合创伤：（primary occlusal trauma）过大的咬合力造成正常牙周组织的损伤。

继发性牙合创伤：（secondary occlusal trauma）正常或者异常的咬合力造成的牙周支持组织高度降低了的牙的牙周破坏。

图3：原发性牙合创伤和继发性牙合创伤

2、牙合创伤的治疗

（1）咬合调整：咬合调整适用于进展性牙齿松动，其能够通过平缓导斜面，形成良好的非正中引导，从而改善牙合力负载的分布（图4）。

（2）  纠正不良习惯

（3）  暂时性、临时性或永久固定松动牙（固定或可摘装置）

（4）  正畸治疗

（5）  牙合重建

图4：咬合调整

1、前牙移位和唇倾

慢性牙周炎伴随着牙槽骨的进行性吸收，前牙移位和唇倾通常为牙槽骨进行性吸收数年后的转归，发生机理通常是牙槽骨吸收与前伸功能紊乱、吐舌习惯以及下唇压力共同作用的结果。当上颌牙齿开始移位时，下前牙随着下颌骨闭合运动对上颌牙产生向外的推力。当上颌前牙唇倾时，下颌前牙即开始伸长以达到与上颌前牙的最大牙尖吻合（图5）。

图5：前牙移位和唇倾

治疗选择：正畸治疗（Hawley矫治器）+ 舌面金属丝加复合材料的夹板防止复发。Hawley矫治器可以分离上、下后牙，前牙的橡皮圈或金属丝可以使下前牙内收，同时使上前牙恢复到牙列的正常位置（图6）。

图6：用橡皮筋和固定托槽来使外展的上下前牙内收。依靠复合材料粘接覆盖到尖牙上来抬高垂直空间。下颌前牙内收后为上颌前牙的内收提供空间。

2、后牙咬合塌陷，后牙咬合过度

这种情况通常发生于单个后牙缺失时，如第一磨牙缺失，邻牙及对颌牙倾斜移位。后牙支持减小或缺失，前牙唇倾以及咬合垂直距离减小等共同作用导致后牙咬合塌陷（图7）。

图7：后牙支持减小，伴随垂直距离减小（后牙咬合过度）

治疗选择：正畸与种植联合治疗，包括保留前牙的后牙种植支持式修复or拔除前牙的全牙弓种植支持式修复（图8）。

图8：正畸治疗后使前牙内收，并进行夹板固定。后牙支持由种植体和牙支持式的固定义齿来提供。

传统观念认为：在牙周破坏的中期拔除患牙从而保存重要的牙弓位置这样的治疗方法是不可接受的。但是，随着种植成功的案例不断增多，这种观念也逐渐被人们接受。众多研究表明，种植支持式修复方式最终预后优于那些仍保留患牙的重度牙周炎的预后。

牙周炎发展到后期，常伴有牙齿松动和移位，甚至是牙齿脱落，因而会影响美观、咀嚼肌发音功能。在经过系统的基础治疗和手术治疗后，可能依然存在牙列缺损，支持组织减少及对咬合的承受能力下降，因此牙周炎治疗的成功依赖于制定一套牙周、修复、正畸、种植等多学科配合的系统性治疗计划，达到最终治疗成功的目的。

更多精彩内容请参阅最新牙合学专著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，2015年精萃出版社出版，见(图9)；中文译名《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》 。

 注：本文部分图片来自该部牙合学著作；图1和3来自网络。

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