【专题人物】秦晓涛:综述空中医疗急救转运

Aeromedical evacuation

当病人病情超过当地医院的能力范围时，空中急救转运是把病人及时送到附近医疗中心的最佳选择。

近年来世界范围空中医疗急救转运发展迅速，每年都有大约数千例数跨国转运，以及更多的本地转运，这一方面是由于人类的出行增多，途中意外伤害增多，需要更多的及时的转运，另一方面也是越来越多的有潜在疾病的高风险人士出行产生的巨大需求。

当然不是所有的老年人或者慢性病的人都需要转运，资料显示大约仅0.5%的出行者需要医疗转运。但每年有数以亿计的人坐飞机出行，所以每年的医疗转运需求也高达数万。

目前在发达国家，空中医疗急救转运已经很普遍，特别是北欧，澳大利亚腹地。由于有些地方使用救护车根本无法达到或者要花费数月时间，所以空中医疗急救转运就成为现实的需求。在中国的西藏高原和新疆腹地情况类似。

空中医疗转运医疗团队：

通常一个标准的医疗团队由一个重症飞行医生和重症飞行护士组成，同时医疗团队的组合可以根据病人病情适当调整， 如一个急救员加一个护士，一个全科医生加一个护士等等。

飞机上的医疗环境相较于医院病房会差很多，飞机上低氧，噪音大，工作环境狭小，医疗设备有限，病人病情危重且变化快。

特殊的工作环境对飞行医生的医疗背景，心理承受力以及身体素质都有很高的要求。

飞行医生不但要有丰富的呼吸循环的管理经验，同时也需要多学科的医疗知识，包括心内科、骨科、妇产科、脑外科、创伤等。通常飞行医生都有多年的麻醉医生、ICU医生或者急诊医生背景。重症医生要求通过美国心脏病协会（AHA）的基本生命支持（BLS）、 高级心脏生命支持（ACLS）和 高级创伤生命支持（ATLS）的考试且持有相应证书。

包机转运的病人多为急性危重病人，对时间要求紧迫，医疗专机在航线申请及飞行时间上有很高的灵活性，这就要求医疗团队24小时待命，随时可以出发。一个标准的包机转运任务时间30小时，飞行时间10小时，此期间医疗团队又大多处于紧张的工作状态，对体力要求很高。包机转运的医疗装备多达20件以上，包括呼吸机、氧气瓶、心电监护仪、微泵、吸痰器等，总重超过150公斤，这些装备要从市区救护车、飞机、机场救护车、库房搬上搬下多达13次， 总搬运重量达1950公斤，即医生护士两个人在30小时内需要搬运2吨的医疗设备，可以想象这是多么繁重的劳动。因此国外空中医疗转运有很多男性急救员或者男护士配合医生工作。

飞机是个封闭的环境，医疗团队只有医护两个人，既要护理危重病人同时也要对突发事件快速决断，因此没有医院里面严格的医护分工。基本原则是医生判断病情，决定用药，护士执行。护士提醒医生有无明显错判，快速执行。医生可以向下兼容护士工作，护士不能向上兼容医生工作。如医生除了下医嘱，在紧急时需要自己开静脉通路，必须能够熟练使用套管针。

医疗装备：

转运的医疗装备都是特殊设计，具有小巧，低耗，多功能的特点。重症飞行转运有其标准配备，同时可以根据每次任务的不同灵活增减。

转运过程中任何意外都可能发生，所以关键设备的备份就显得特别重要。通常装备中有电动呼吸机，也另备气动呼吸机，有心电监护仪，也另备AED。

转运前必须装备足够的电池和氧气，特别是呼吸机的病人。高空条件下容易诱发病情改变，可以是呼吸机耗氧成倍增加，电池消耗也加速，同时不确定的天气也需要考虑。雷雨导致的延误、备降时有发生。冬天乌兰巴托机场常用风速超标，飞机飞到乌兰巴托也不得不返回北京备降。

需要空中急救转运的病人：

空中急救转运反应速度快，应用广，但是费用高。不是所有的病人都需要包机转运，以下是可能需要转运的病人:

·急性神经系统、心血管系统疾病，需要及时治疗的病人

·呼吸循环可以维持的危重病人

·需要及时产出胎儿的重症产科病人

·呼吸循环可以维持的危重儿科病人

·电解质紊乱或者中毒的急需救治的病人

·器官移植病人

·需要在高氧环境治疗的病人,如从高山到平原转运

·需要转到烧伤治疗中心的烧伤病人

·危及到生命的创伤病人

不适宜空中转运的病人：

绝对禁忌：

·任何机长认为可以危及飞行安全的病人

·临终状态的病人

·处于传染病的传染期病人

·有攻击行为或者不可控行为的病人

相对禁忌：

·心脏骤停病人

·气胸，已经放置胸导管且连接了HEIMLICH阀吸引的除外

·减压病病人

·动脉气体栓塞病人

·任何原因的肠梗阻

·未缓解的嵌顿性疝气

·肠扭转

·肠套叠

·7天内的剖腹手术或剖胸手术

·颅内气体的病人

·2周内的眼科手术病人

·气性坏疽

·7天内的出血性脑血管意外

·未纠正的严重贫血，血色素小于7克/毫升

·急性失血，血细胞比容低于30%

·未控制的心律不齐

·不可逆的心梗

·充血性心衰伴急性肺水肿

·慢阻肺急性期

·急性哮喘发作

·急性精神疾病

·谵妄

·未固定的脊柱损伤

·怀孕临产

病人准备：

飞行前病人的准备主要是确认气道通畅，没有活动性出血，骨折固定，开放伤口闭合等。

原则上能在地面医院做的操作在医院做，飞行中仅对突发紧急情况做处理。飞机空间狭小，为符合空中安全法规，保证紧急通道通畅，众多医疗准备需要收纳入行李舱，只有最常用的少量器械放置在病人旁边，因此，在机舱中做操作不但慢，而且很多时候体位很难摆放合适。故所有需要的救护和监测操作均应在地面做好，包括插管、伤口消毒包扎、放置静脉留置针、放置导尿管等。

病人和病人家属经常会催促马上离开，原则上应该不受其干扰。

起飞前检查单：

1、确认没有飞行禁忌

·完成创伤问卷

·胸片排除气胸

·头面部外伤需要CT或者MRI

2、病人或病人家属在同意书签字

3、确认医疗装备状况良好

4、计算耗氧量和耗电量，留出富余

5、规整导管、引流管、动静脉置管

6、去掉空气夹板或放气

7、气管插管或尿管气囊放气，换成水

8、收集所有人护照等证件，交由转运护士保管

9、告知病人及家属紧急状况应对

10、装备救护车

11、通知接收医生病人情况，告知起飞时间

12、收集所有医疗文件、影像、资料交由护士管理

13、和飞行机组确认病人是否需要海平面飞行

14、和飞行机组确认后备方案，包括天气、备降机场

转运飞行中的监测和治疗：

在高空环境下，重症病人原本在地面的脆弱平衡很容易打破，所以仔细的监测是必不可少的。其中最重要的时呼吸和循环的监测。

常规的监测病人神经系统，使用的是格拉斯哥昏迷评分（GCS），如果评分低于8分，病人血氧饱和度不能维持，需要行气管插管。同时需要观察病人瞳孔大小及对光反射，判断有无神经系统功能障碍。

飞行中行气管插管，在没有禁忌的条件下，可以使用快速诱导插管，可以先给予异丙酚或者依托咪酯镇静，再给予琥珀酰胆碱快诱，行气管插管后需要仔细确认气管导管在气管内。然后接上呼吸机。继续给予维库溴铵维持肌松。

飞行转运中呼吸机首选SIMV+PS模式，因为救护车或者飞机的颠簸对容量控制的影响最小，对压力控制影响较大，可以产生较大误差。所有，一般医院常用的BIPAP模式，在转运中少用。

常规监测包括呼吸机的实际送气量、呼吸频率、实际氧分压（FiO2），气道压，血氧饱和度，二氧化碳等。

常规行心电监护，心电图2导联持续监测，无创血压10分钟一次，血流动力学不稳定病人需要行有创动脉监测以及中心静脉监测。

对于脑卒中伴高血压的病人，需要控制血压。

对于常见的心律失常的病人，遵照ACLS原则处理，常用心律失常药物如下：

对于常见的急性冠脉综合症的病人，需要做12导联的心电图，如有ST抬高且有新出现的左束支传导阻滞、伴有胸痛的病人，其心电图大都有病理性Q波，往往医院中已经诊断为急性心梗，并给予相应的治疗。此病人转运中应给予肝素，B受体阻滞剂治疗。

持续的尿量监测，体温监测也很重要。还要监测血气和电解质，并随时调整。

飞行中治疗：

飞机上的医疗环境远差于医院中的环境，因此不是紧急的治疗可以暂缓。

对血流动力学不稳定的病人可以使用降压药或者血管活血药。

所有用药及治疗遵循ACLS、ATLS、BLS原则。

国内现状：

中国目前还没有系统性的急救直升机（EMS）的转运，已知的直升机转运仅仅是EMS的雏形，如2008汶川地震使用担架转运伤员，或者军队在青藏高原使用黑鹰直升机运送伤病员。

中国于2010年11月颁布了《关于深化我国低空空域管理改革的意见》，试点低空开放，为以后的直升机转运走出了第一步。北京市999曾经于2011.10.11做过模拟直升机空中急救转运，其他省市也有类似的报道，但是目前还没有大规模投入使用。2012.1.3北京 首都航空直升机做了第一例张家口到北京的医疗转运案例。

对比国外，中国的直升机运作还有进一步提高的空间，如上例张家口到北京200公里的转运，从接到转运请求到最后完成转运，耗时28小时，飞行时间只占大约40分钟，其余时间都消耗在了包括飞行许可申请，张家口飞机降落场地勘察，航路申请上。

固定翼飞机的空中救护车在中国也是刚刚起步。目前中国的医疗体系没有专职的重症飞行医生，所有有经验的重症飞行医生都是在外资医院培训工作。

中国各个地方医院都零星地尝试过空中转运。

目前大规模开展转运的主要是几家外资医疗机构，每年可以做数十例，甚至上百例。笔者本人在完成系统的空中急救培训且通过BLS、 ACLS、ATLS后亲自参与了数百例的空中医疗急救转运，全是在外资医疗机构完成的。

国际现状：

目前国家普遍认可转运病人的最佳方法是空中转运。

对目前频发的小范围低烈度的冲突，通行的做法是将医疗中心设于战场大后方，通过长程的空中医疗转运来救治重症伤员。此趋势大大促进了空中医疗转运的发展。美军提出需要建立专家组成的重症空中医疗转运团队，可以在地面和空中提供高级别的抢救和治疗支持。

未来发展：

在军队和民间强力需求的刺激下，重症空中转运发展很快。随着科技的发展和医疗仪器的小型化，空中转运可以使用目前最先进的医疗救护和监护器材。如目前RESMED 350 呼吸机具有ICU病房呼吸机的全部功能，重量仅仅是7公斤。未来的远程医疗装置可以使专家在地面就对飞机中的病人进行远程监护。

随着医疗装备和飞机的发展，医疗团队的技能也必须跟着快速提升。BLS、ACLS、 ATLS、PALS逐渐发展成医疗转运必须掌握的技能。

相信随着中国经济的发展，人们将会对医疗服务及医疗品质有进一步的要求，高效快捷且专业的空中医疗转运在中国必将得到巨大的发展。

秦晓涛医生简介：

1998华西医大泌尿外科硕士毕业，进入北京协和医院麻醉科工作。

2001在新加坡国立大学医学院学习，获得科学硕士MSc, 后进入新加坡国立妇产儿童医院KKH从事麻醉，重症科工作

2004回国开始从事重症飞行转运工作，至今

2004-2014，10年间转运重症医疗包机病人约500例，加上航空担架位病人及轮椅位病人近1000例。

（来源中国航空救援）

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