AAOS 2018:桡骨远端骨折——掌侧 OR 背侧固定?
手心手背都是肉，相信处理过桡骨远端骨折的亲们时而会发出这样的感叹。的确，桡骨远端骨折掌侧或是背侧钢板固定为该领域尚有争议而又时常遇到的问题。
新奥尔良 AAOS2018 桡骨远端骨折专题中 Dr.A.B Chhabra, Dr. R.J. Medoff 以及 Dr. J.M. Sherrill 三位上肢创伤大师就桡骨远端骨折手术方式选择上从解剖、骨折分型及上做出了清晰的讲解。
本节内容主题为：
桡骨远端解剖
骨折基本形态及分类
骨折固定方式选择
就桡骨远端解剖形态来说，一般掌侧骨皮质较为厚实而背侧皮质较薄弱。桡腕关节面由舟骨窝、月骨窝及下尺桡关节（DRUJ）三部分构成。
同时，尺骨茎突、尺骨头、三角纤维软骨复合体（TFCC）及相关韧带构成。对于桡骨端关节面骨折，需要同时考虑此三个关节面及相关结构的整复。
对于骨折形态来说，我们需要从多方面予以评估。主要应包括以下几个方面：骨折端大体轮廓、具体部位、骨折块位移程度、尺骨茎突完整性、下尺桡关节是否脱位、骨折稳定性、合并损伤以及患者骨质等因素。
而根据骨折稳定性来划分，可将桡骨远端骨折分为稳定型与非稳定型。两者从损伤机制到治疗方案上都有一定程度的差异。
1. 稳定型骨折
一般具有完整的背侧软组织覆盖，为桡腕关节外骨折，手法复位后一般不会位移。对于此种骨折，可选用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位 3～4 周。
2. 不稳定型型骨折
背侧成角＞20 度；
骨折端皮质位移超过腕关节中线；
轴向桡骨高度缩短＞5 mm；
关节内骨块位移＞2 mm；
单纯手法复位一般难以获得良好疗效，即使复位成功也容易发生后期位移。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。
对于不稳定骨折的手术方案可谓是种类繁多，对于具体骨折类型的术式选择上也是见仁见智。通常有：
克氏针
螺钉固定
外固定架
掌侧钢板
背侧钢板
桡侧钢板
针对骨折块的固定技术
桥接钢板
腕关节镜辅助复位
鉴于一般桡骨远端骨折受伤机制及畸形结构，掌侧固定仍是当今主流方向。Dr. R.J. Medoff 指出，在行桡骨远端骨折掌侧固定时需要注意的要点及难点：
1. 钢板需置于分水岭近端
2. 尽可能修复旋前肌群
3. 防止掌侧螺钉穿透对侧皮质
4. 将远端锁定螺钉置于软骨下骨 3 mm 以内区域，以提供更强的把持力
5. 术中合理使用透视
6. 对于腕管综合征高危人群，建议早起或预防性松解
7. 术后维他命 C 补充 50 日
8. 并非所有桡骨远端骨折均能通过掌侧钢板完成固定，根据骨折具体形态予以决策。
总体来说，虽然掌侧钢板为当今固定主流方式，也可以处理大多数不稳定型桡骨远端骨折，但是仍有部分眼中复杂的骨折无法通过掌侧钢板固定获得良好疗效。那么哪些骨折不宜使用掌侧钢板固定呢？Dr. J.M. Sherrill 指出：
1. 背侧剪切力造成的以背侧位移为主的骨折；
2. 微小的掌侧撕脱骨折；
3. 严重粉碎性骨折；
4. 近关节面骨折；
5. 独立的桡骨茎突骨折等由于骨折类型较为特殊，应选用背侧钢板或其他对应的处理方式。
Dr. A.B Chhabr 最终总结到，使用掌侧还是背侧钢板均需基于术者对于受伤机制、骨折类型及具体情况的充分理解，才能做出最准确的术式判断。
本文作者朱剑熹，中南大学湘雅医院骨科医师，美国约翰霍普金斯大学联合培养博士。
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