第一章 历史
1、《周礼》开始分科：食医、疾医、疡医（外科）、兽医
2、《礼记》：损伤分类：瞻（伤）、察（创）、视（折）、审（断）
3、《五十二病方》：破伤风（伤痉—最早记录）、水银应用于外伤科（世界记录最早）
4、淳于意编写“诊籍”最早记录2例完整骨伤科病案：一则坠马致伤，二则举重致伤
5、华佗：麻沸散、五禽戏、刮骨疗伤
6、张仲景：《伤寒杂病论》：我国第一部临床医学著作，记录了人工呼吸、胸外按压
7、葛洪：《肘后救卒方》；记录颞下颌关节脱位手法整复（世界最早）；竹板固定骨折；开放性伤口的处理；桑白皮线缝合伤口；首创口对口复苏法
8、龚庆：《刘涓子鬼遗方》对伤口感染、骨感染外科处理方法
9、巢元方：《诸病源候论》（我国第一部中医病理专著），提出清创四要点
10、孙思邈：《备急千金要方》、《千金翼方》（中医临床百科全书、提出颞下颌关节脱位复位后才有蜡疗
11、王焘：《外台秘要》（综合性医学著作），把损伤分为：外损、内损
12、蔺道人：《仙授理伤续断秘方》（我国现存最早骨伤科著作，分述骨折、脱位、内伤三大类，首次记录髋关节脱臼，并分前后脱臼两类；采用手牵足蹬整复法治疗后脱位、采用椅背复位法治疗肩关节脱位（利于杠杆原理）；杉树片夹板固定骨折；提出早中晚三期治疗方案
13、宋慈：《洗冤集录》（我国现存最早法医学专著）人体解剖
14、张杲：《医说》行军记录，治疗开放性胫腓骨骨折
15、许叔微：《普济本事方》：苏合香丸救治跌打重症
16、《夷坚志.卷十九.邢氏补颐》记录同种异体骨移植
17、李仲南：《永类鈐方》首创过伸牵引治疗脊椎屈曲型骨折；提出有无粘膝征作为髋关节脱位鉴别
18危亦林：《世医得效方》最早实施“悬吊复位法”治疗脊椎骨折；自创草乌散
19、薛己：《正体类要》记录骨伤科内伤验案65则，强调八纲、脏腑、气血辩证
20、吴谦：《医宗金鉴、正骨心法要旨》提出八法：摸接端提推拿按摩
21、钱秀昌：《伤科补要》：髋关节后脱位采用屈髋屈膝拔伸回旋正整复
第二章 病因病机
损伤分类
1、 依据损伤部分：外伤、内伤
2、 依据损伤性质：急性、慢性
3、 依据受伤时间：新伤、陈伤
4、 依据受伤部位破损情况：闭合、开放
5、 依据受伤程度：轻伤、重伤
6、 依据伤者职业：生活伤、工业伤、农业伤、交通伤、运动伤
7、 依据致伤因素的理化性质：物理伤、化学伤、生物伤
病因
损伤病因
1、外因：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩（股四头肌-髌骨骨折、投手榴弹-肱骨干骨折）、持续劳损（行军骨折-跖骨疲劳性骨折）
2、 内因：年龄（股骨颈、股骨粗隆骨折，骨骺损伤）、体质（肝肾亏虚是习惯性脱位病理因素之一）、解剖结构（桡骨远端2-3cm松质骨与密质骨交接处）、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤
骨病病因
外因：外感六淫、邪毒感染、持续劳损、地域环境、读物与放射线
内因：先天缺陷、年龄、体质、营养障碍
病机
1、 伤皮
2、 伤筋：筋急、缓、缩、挛、痿、结、惕
3、 伤骨
热伤气，寒伤形
伤气：气滞、气虚（气短、乏力、出汗）、气闭（晕厥、不省人事）、气脱（开放性大出血）、气逆（呕吐、呃气）
伤血：血瘀、血虚、血脱、血热
第六章 骨折
骨折这一病名出自王焘《外台秘要》
病因病机：
1． 外因：直接暴露、间接暴力（传达、扭转）、筋肉牵拉力（股四头肌至髌骨骨折）、累积性力（行军，第2、3跖骨腓骨干下1/3骨折—疲劳性骨折）
2． 内因：年龄和健康状况、骨的解剖位置和结构状况、骨骼病变
骨折移位：成角、侧方、短缩、分离、旋转
分类1、骨折处是否与外界相同：闭合、开放性
2、骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折、不完全骨折、完全骨折
3、骨折线的形态：横断、斜形、螺旋、粉碎、青枝、嵌插、裂缝、骨骺分离、压缩
4、骨折整复后的稳定程度：稳定、不稳定
5、骨折后就诊时间：新鲜、陈旧
6、受伤前骨质是否正常：外伤、病理
临床表现
一般症状：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、活动功能障碍
特征：畸形、骨擦音、异常活动
并发症：1、早期并发症：创伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤（肱骨髁上骨折伤及肱动脉、静脉，股骨髁上骨折伤及腘动脉、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前动脉或胫后动脉）、缺血性痉挛（筋膜间隔区综合征：肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折、胫骨上段骨折）、周围神经损伤（肱骨髁上骨折伤及桡神经、正中神经，腓骨小头骨折伤及腓总神经）、脂肪栓塞
2、晚期并发症：坠积性肺炎、压疮、尿路感染和结石、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形
骨折愈合过程：血肿机化期伤后6-8小时形成血块，1周后形成骨样组织，2-3周纤维连接骨外膜较股内膜快
原始骨痂形成期：4-8周，膜内化骨较软骨内成骨快
骨痂改造塑形期：爬行替代过程，8-12周。
骨折临床愈合标准：无痛；无异常活动；X线骨折线模糊、有连续骨痂过骨折线；解除固定后，上肢1kg1分钟，下肢步行3分钟30步，连续2周不变形。
骨折骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件、X线片显示骨小梁通过骨折线。
影响骨折愈合的因素：全身因素：年龄、健康状况
局部因素：断面的接触、断顿血供、损伤的程度、感染的影响、固定和运动
骨折愈合大概时间表
3-4周：掌、指骨骨折
3-6周：肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折
4-6周：锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、髌骨骨折、踝部骨折、跖骨骨折
4-8周：肱骨干骨折
7-10周：股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨折
8-12周：股骨干骨折
12-24周：股骨颈骨折
复位标准：1、解剖复位：畸形及移位完全纠正，恢复正常解剖关系。
2、功能复位：尽最大努力，某种移位未完全纠正，但对肢体功能不影响。对线：旋转移位必须完全纠正，成角需与运动方向一致（儿童小于15°、成人＜10°）。对位：长骨干骨折，对位至少大于1/3，干骺端骨折对位至少大于3/4。长度：儿童＜2cm，成人＜1cm。
外用药：1、初期：消瘀止痛膏、双柏膏、定痛膏、紫荆皮散、清营退肿膏
2、中期：接骨续筋、接骨散、碎骨丹
3、晚期：万应膏跌打膏
上肢骨折：功能要求为灵活性高，必须注重手部早期功能锻炼，固定时间较下肢短。
锁骨骨折：S形，幼儿多见，中1/3为好发点。
传达暴力多见，直接少见，锁骨后方的臂丛神经、锁骨下动脉、静脉容易合并损伤，幼儿多见青枝骨折，骨折往往向上成角。
症状：患肩向下、内、前倾斜，健手托患肘，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧
外1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否损伤：双侧应力X线片，必要时CT
中1/3骨折，内侧端因胸锁乳突肌—向后上方移位，外侧端因上肢重力和三角肌----向前下方移位。
固定：幼儿三角巾悬吊2-3周，较大儿童或成年人4-6周，8字绷带
复位：膝顶，若侧方移位，可提按手法矫正。
肱骨外科颈骨折：肱骨解剖颈下2-3cm处的骨折，大小结节与肱骨干交界处，松质骨与密质骨之间，内侧有腋神经进入三角肌，臂丛神经、腋动脉、静脉进入腋窝，容易损伤，好发于老年人，女性多见。
多因传达暴力所致，分外展、内收型；直接暴力可见裂缝骨折。
临床分为：裂缝、嵌插、外展、内收、合并肩关节脱位
整复：外展型—向下牵引、内收。内收型：牵引外展或加上臂上举过头顶
固定：内收型：蘑菇头在下方；外展型：蘑菇头在上方
练功：初期：肘腕关节，3周后，肩关节
肱骨干骨折：外科颈一下至肱骨内外髁上2-3cm，中下1/3交界处外侧—桡神经沟，多见于青壮年，好发于中部和中下1/3.
上1/3，三角肌止点以上，近端：胸大肌、背阔肌、大圆机---向前、内移位；远端：三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌---向上、外移位。
中1/3，三角肌止点以下，近端：三角肌、喙肱肌---向外、前移位；远端：肱二头肌、肱三头肌---向上。
下1/3，斜形、螺旋形骨折，多为成角、内旋移位。
检查时注意虎口、腕背伸功能---桡神经。注意分离移位。中1/3是不愈合、迟缓愈合的好发区，固定时间延长6-8周，儿童3-5周。
肱骨髁上骨折：肱骨上方2-3cm处。肱骨纵轴形成30-50°是前倾角，前臂完全旋后伸肘时，上臂与前臂形成10-15度的外翻携带角。肱动脉、正中神经从肱二头肌腱膜通过。好发于儿童，男性多于女性。
伸直型：90%，肘关节半屈曲或伸直位受伤，手掌着地，骨折线：前下—后上，容易损伤正中神经、肱动脉。分为尺偏型、桡偏型。尺偏型容易至肘内翻，必须纠正。鞋型畸形。屈曲位90-110度固定3周，为预防肘内翻，近端外侧，远端内侧放塔型垫。
屈曲型：2-10%，肘关节屈曲位受伤，肘关节着地，骨折线：后下—前上。固定于屈曲位40-60度3周，90度1-2周。如出现血循环不好，解除固定，置于45度观察。
粉碎性：髁间骨折，T、Y型。1后后牵引下肘关节屈曲锻炼。
查体：并发症：注意桡神经、正中神经损伤，肱动脉损伤---前臂屈肌发生肌肉坏死（缺血性痉挛），肘内翻畸形，创伤性关节炎。
尺骨鹰嘴骨折：好发于成年人、老年人。间接暴力。主动伸肘功能丧失，无移位，20-60度固定，有移位0-20度固定3周，90度固定1-2周。
桡骨头骨折：好发于少年儿童。间接暴力，手掌着地，肘关节处于伸直、前臂旋前位受伤。
5岁以下，临床即可诊断。30度以内者，可以不必强求解剖复位。
孟氏骨折：儿童、少年多见。直接、间接暴力。
伸直型：儿童多见，手掌着地，前臂旋后，肘关节伸直或过伸受伤。尺骨斜形骨折，桡骨头向外、前方脱位，骨折端向掌侧、桡侧成角。
屈曲型：成人，手掌着地，前臂旋前，肘关节屈曲受伤，尺骨横断或短斜形骨折，桡骨头向外、后方脱位，骨折端向背侧、桡侧成角。
内收型：幼儿，手掌着地，肘关节内收受伤，尺骨冠突骨折，桡骨头向外脱位，骨折端向桡侧成角。
桡尺骨双骨干骨折：桡骨围绕尺骨旋转，幅度150度。骨折后容易出现：重叠、成角、旋转、侧方移位。中立位：骨间膜稳定，骨干间隙最大，前臂固定于中立位。多见于儿童、青壮年。
直接暴力：同一水平面的横断或粉碎性骨折线。伴有肌腱血管神经损伤。
间接暴力：桡高尺低（斜形）骨折线。
扭转暴力：桡低尺高（螺旋形、斜形）
复位：中下1/3前臂中立位复位，上1/3前臂旋后位复位。上1/3，先整复尺骨，下1/3，先整复桡骨。屈曲90度固定成人6-8周，儿童3-4周。
盖氏骨折：三角纤维软骨。多见于成人。前臂旋前，桡骨远端向背侧移位前臂旋后或中立位受伤，桡骨远端向掌侧移位。稳定性、不稳定型、特殊型。成人超过2mm，儿童超过4mm，下尺桡关节即可诊断脱位。屈曲90度固定，成人6周，儿童4周。
桡骨远端骨折：关节面上2-3cm，背侧缘长于掌侧，掌倾角10-15度，桡骨远端外侧缘长于内侧缘1-1.5cm，尺倾角20-25度。多见于青壮年、老年人。间接暴力。
伸直型：（colles）骨折最多见，手掌着地，前臂旋前位受伤，骨折远端向桡侧、背侧移位。餐叉样、样畸形。
屈曲型：（smith）骨折，手背着地，骨折远端向掌侧、桡侧移位。锅铲样畸形。
背侧缘型：手掌着地，桡骨远端向背侧缘劈裂，向背侧脱位，少见。
掌侧缘型：手背着地，桡骨远端向掌侧缘劈裂，向掌侧脱位。
股骨颈骨折：股骨颈与股骨干之间的内倾角—颈干角：110-140度，股骨颈的中轴线与股骨两髁的角度—前倾角：12-15度。股骨头与颈部是血运三个途径：关节囊的小动脉：旋股内、外动脉，臀下动脉、闭孔动脉的吻合部分为骺外动脉、上干骺和下干骺动脉进入股骨颈；股骨干滋养动脉仅到基底部；圆韧带的小动脉，仅供应股骨头。股骨头的血供主要依靠关节囊和圆韧带的血管。---骨折不愈合和缺血性坏死。好发于老年人，女性多于男性。分为头下、颈中、基底部三种。外展型、内收型。Linton角（外展小于30度，骨折剪力小，稳定；内收型，角度往往45度，大于70度时极不稳定，愈合差，多见。）查体：外旋、短缩、髋膝关节轻度屈曲，压痛在腹股沟中点，瘀斑少。新鲜无移位或嵌插型骨折不需复位。屈髋屈膝复位或牵引复位（股骨髁上）—手掌试验。固定于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。股四头肌锻炼。愈合差。
股骨转子间骨折：老年人多见，长期卧床及髋内翻问题。分顺转子型、反转子型、转子下型。顺转子型：大转子斜向内下方。反转子型：大转子下方斜向内上方，近端因外展肌、外旋肌而外展、外旋，远端因内收肌、髂腰肌而向内、上移位。转子下：骨折线大小转子下。查体：明显短缩、内收、外旋畸形，压痛在大转子，瘀斑明显。愈合好。牵引重量6-8Kg，外展中立位6-8周。
股骨干骨折：小转子下方2-5cm-股骨髁上2-5cm之间的骨折。股神经支配前侧伸肌群（股四头肌），坐骨神经支配后侧屈肌群（腘绳肌），闭孔神经支配内收肌。多见于儿童、青壮年，男多于女。内出血量达500-1000ml。
上1/3骨折：近端因髂腰肌、臀中、臀小肌及其他外旋肌群---屈曲、外旋、外展移位，远端因内收肌群---向后、上、内移位。
中1/3骨折：近端---屈曲、外展移位，远端因内收肌----向上、内移位。重叠畸形。
下1/3骨折：远端因膝后关节囊、腓肠肌---向后移位---损伤腘动脉、静脉、坐骨神经。
并发症：腘动脉、静脉、坐骨神经、挤压综合征、脂肪栓塞。
皮肤牵引：儿童、老年人、体弱成年人，骨牵引：青壮年、较大儿童。儿童牵引量1/6体重，3-4周 ，成年人1/7体重，6-8周。维持量成年人5kg，儿童3kg。垂直皮肤悬吊：3岁以内儿童，3-4周。皮肤牵引，儿童4-8岁重量为2-3kg，3-4周，成年人1/7-1/12体重，不超过5kg，6-8周。骨牵引：股骨髁上牵引：中1/3骨折---外展旋中位、下1/3骨折（远端向后）--屈髋屈膝旋中位。股骨髁牵引：上1/3骨折、下1/3骨折（远端向后）--屈髋屈膝旋中位。胫骨结节牵引：上1/3骨折、下1/3骨折----屈髋屈膝中立位。功能锻炼第2天开始。
股骨髁上骨折：股骨下端腓肠肌起点上2-4cm，青壮年多见。分屈曲型（多见）、伸直型。骨折线有后上—前下，远端向后移位（屈曲型），远端向前，骨折线由前上—后下（伸直型）。
股骨髁间骨折：关节内骨折，青壮年。T、Y型，注意有无神经、血管损伤。创伤性关节炎，要求解剖复位。
髌骨骨折：成年人、老年人。直接暴力（伸膝功能损伤小）、间接暴力（伸膝功能受限）。治疗要求回复伸膝功能、关节面平整＜1mm。固定期间，逐渐练习股四头肌。
胫骨髁骨折：胫骨平台，青壮年。传达暴力。关节面＜5mm，手法整复。
并发症：侧副韧带、半月板、十字韧带、创伤性关节炎、神经损伤。
胫腓骨骨折：胫骨中下1/3为好发处。10岁以下、青壮年多见。
直接暴力：横断、斜形，骨折线同一水平面
间接暴力：传达暴力、扭转暴力，斜形、螺旋形骨折，骨折线腓高胫低。股四头肌、腘绳肌—向前、内移位。中下1/3骨折---不愈合、迟缓愈合，腘动脉、静脉、腓总神经损伤，筋膜间隔区内综合征。成角、旋转必须纠正，成年人1cm，弧度10度以内。上1/3骨折，固定于膝关节屈膝40-80度。跟骨牵引是，外侧较内侧高1cm15度---轻度内翻，3-5kg重量，20-30度屈膝。
踝部骨折：外踝外于内踝后1cm、下0.5cm距骨前宽后窄，多见于青壮年。内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈、背伸受伤姿势，内翻多见。内翻—内踝斜形，外踝横断；外翻—内踝横断、外踝斜形，90度固定4-6周。
距骨骨折：血供来自颈部外侧的足背动脉---缺血性坏死、创伤性关节炎。关节内骨折，青壮年多见。踝背伸外翻暴力引起，跖屈外翻位8周。
跟骨骨折：跟骨结节上缘与距跟关节面形成0-45度的结节关节角。成年人多见。传达暴力引起，问诊时注意脊椎、颅脑情况。膝关节屈曲30度固定，6-8周。创伤性关节炎。
跖骨骨折：直接暴力，以第2、3、4跖骨多见，间接暴力—行军、长途跋涉。跖骨干骨折—血供差，容易引起伤口坏死、感染。第5跖骨基底部撕脱性骨折：移位不严重。跖骨颈疲劳性骨折：行军骨折，2、3跖骨颈多见。最初时前足痛，劳累后加剧，休息后减轻。不必待骨折线消失，只要症状消失，即可负重行走。4-6周后下地。
趾骨骨折：成年人，恢复跖趾关节活动性。第1趾骨、第5趾骨多见（踢伤），3-4周。
第七章脱位
病因：外因—直接暴力、间接暴力；内因---年龄、性别、职业、体质、解刨特点、关节活动范围、频率。肩—肘—髋---膝。
按脱位的原因分类：外伤性、病理性、习惯性、先天性。
按脱位方向分类：前脱、后脱、上脱、下脱、中心脱。四肢以远端为主，脊椎以上椎体为主。
按脱位时间分类：新鲜、陈旧性。
按脱位的程度分类：完全、不全、单纯、复杂性。
按脱位是否与外界相通：闭合性、开放性。
特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定、异位骨端。
并发症：早期—骨折、神经损伤、血管损伤、感染；晚期—关节僵硬、骨化性肌炎、骨缺血性坏死、创伤性关节炎。
复位：欲合先离、原路返回、杠杆作用、肌肉松弛。
陈旧性脱位：3个月内，有一定活动度，无合并骨折、无骨质疏松、无神经损伤可试行手法。复位前先牵引。
颞下颌关节脱位：失欠颊车、落下颌、脱颌、掉下巴，老年人，容易习惯性脱位。病因：过度张口、外力打击、杠杆作用。
单侧手托，双侧向前突，耳屏前科摸到，一般不需X线。用四头带兜住1-2周，习惯性4-8周。
上肢脱位
肩关节脱位：肩胛骨出、肩胛骨出臼。肩胛盂只占关节面1/3-1/4，前方关节囊薄弱，好发于20-50岁的男性。直接暴力、间接暴力：传达暴力、杠杆作用力。前脱为（多见）：盂下、喙突下（最多）、锁骨下、胸腔内；后脱（极少见）。查体：健侧手托，方肩畸形，伤侧外展于20-30度，搭肩试验、直尺试验阳性。复位：抜伸托入、手牵足蹬、椅背复位、悬吊复位。内收贴胸三角巾悬挂胸前固定2-3周。
肘关节脱位：关节囊前后壁松弛。肘后三角，屈肘90度等腰三角形，青壮年。分前、后（多见）、侧方脱位、分离脱位、骨折脱位。后脱位：鞋状畸形，肘后三角关系乱。并发症：早期—肱骨内、外上髁骨折、尺骨冠状突、桡骨头骨折、鹰嘴骨折，桡神经、尺神经损伤，肱动脉、静脉压迫性损伤；后期---侧副韧带骨化、骨化性肌炎、创伤性关节炎、肘关节僵硬。
复位：抜伸屈肘、膝顶复位法。8字固定，屈肘90度，前臂中立位，三角肌悬吊。
小儿桡骨头半脱位：牵拉肘、肘错环、肘脱环。幼儿环状韧带松弛，颈头直径一致。5岁以下幼儿，左侧较右侧明显。查体：不肯屈肘、举臂，前臂旋前，不敢旋后，哭闹。X线无异常。一般不需制动。避免用力牵拉。
月骨脱位：有屈肌腱、正中神经通过，间接暴力，手掌着地，腕部极度背伸，月骨前脱位。旋转90°，好，旋转大于90度，一般，移位90度，坏死。坏死病理改变：骨细胞变性、坏死、骨质硬化。查体：腕关节呈屈曲位，不能背伸，中指不能完全伸直，握拳时第3掌骨明显塌陷、短缩，叩击第3掌骨头时，有明显疼痛，若压迫正中神经，可有桡侧3个半手指的感觉障碍或麻木刺痛。屈曲腕关节30-40度固定。
掌指关节及指间关节脱位：掌指关节：过度背伸暴力引起，多为背侧脱位，拇指掌指关节脱位多见。指间关节：过度背伸或内外翻畸形，自动屈伸受限。固定：掌指关节—保持掌指关节屈曲位固定，轻度对掌位1-2周或将绷带卷置于掌心。指间关节---邻指胶布固定。
下肢脱位：
髋关节脱位：髋臼前侧髂股韧带最坚强，但间隙薄弱，青壮年。间接暴力。分为前脱位、后脱位（多见）、中心性脱位。后脱位：屈髋90度，过度内收、内旋股骨干，压迫坐骨神经。查体见屈曲内收、内旋、短缩畸形，粘膝征，大转子后方摸到股骨头。前脱位：极度外展、外旋，引起股动脉、静脉、闭孔神经压迫，查体见外展、外旋、轻度屈曲畸形，较健侧长，闭孔前或腹股沟摸到股骨头。中心性脱位：引起髋臼骨折，突入骨盆，由于股骨头、股骨颈被髋臼卡住，难以复位。查体：可有短缩，大转子摸不到，肛门指检摸到触痛。复位方法：后脱位—屈髋抜伸、回旋法（问号）、俯卧下垂。前脱位---屈髋抜伸、反回旋法。中心性脱位—抜伸扳拉法、持续牵引股骨髁上牵引-8-12kg。复位后皮牵引或骨牵引，防治内外旋，牵引重量5-7kg，3-4周，中心6-8周。注意股骨头坏死。
膝关节脱位：膝关节伸直位时，没有侧方及旋转活动。屈曲或半屈曲位时，内外侧副韧带松弛，有一定的旋转、侧方活动。青壮年。直接暴力（多）或间接暴力均可引起。可分为前脱（多见）、后脱、内侧脱、外侧脱、旋转脱，全脱或半托。前脱位：前后交叉韧带断裂、胫腓侧副韧带断裂、腘窝血管、腓总神经损伤。后脱位：损伤严重，合并腘窝血管、腓总神经、前后交叉韧带胫侧副韧带断裂、肌腱断裂、髌骨骨折。内外侧脱位：外侧多见，合并交叉韧带侧副韧带断裂，内脱科引起腓总神经损伤。旋转脱位：较少有神经血管损伤。固定于屈曲膝关节20-30度6-8周，禁止伸直位，以免加重血管神经损伤。复位后即可功能锻炼。
髌骨脱位：外伤性脱位—外翻角过多，或股骨外髁发育不良、股内侧肌力弱—外侧脱位。上下脱位。习惯性脱位：膝外翻畸形、股骨外髁低平、股内侧肌松弛、先天性小髌骨。女性多见，单侧多见。固定于屈膝20-30度。
跗跖关节脱位：好发于成年男性。向外、上或下方脱位，内侧脱位。足背动脉容易损伤，开放性骨折多为半脱位。采用一直角足底后退托板，踝关节背伸90度中立位3-4周。
跖趾关节及趾间关节脱位：临床以第一跖趾关节向背侧脱位多见。成年人。也有侧方脱位。伸直位固定2-3周。
第八章 筋伤
筋伤：皮肤、皮下症状、筋膜、肌肉、韧带、关节囊、滑液囊、关节软骨盘、椎间盘、剑鞘。
外因：外力伤害---直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩、慢性劳损。外感六淫---风寒湿邪。
内因：年龄、体质、解剖结构、病理因素。
依据暴力形式分：扭伤、挫伤、展挫伤
依据筋伤的程度分类：撕裂伤、断裂伤、筋伤错缝
依据筋伤的病程分：急性（不超过2周）、慢性
初期：2-3天；中期：3-4天、10-14天；后期：2周以后；进入慢性筋伤。
急性与骨折、脱位，同时与风湿肿痛、湿热流注鉴别；慢性还需与骨痨、骨肿瘤。
并发症：小骨片撕脱、神经损伤、损伤性骨化（肘关节）、关节内游离体（膝关节）、骨关节炎。
治疗方法：理筋手法、药物、固定、练功、牵引、针灸、封闭、针刀、手术、理疗。
手法要求先轻厚重、活动范围小到大、速度先慢后快。稳准巧。
外用药物：早中晚---消瘀止痛膏、三色敷药、定痛散；红肿热痛—四黄散、消营退肿膏。后期---活血止痛---宝珍膏、万应膏。
颈部筋伤：
颈部扭挫伤：查体注意有无手臂麻痛，必要时x除外骨折、脱位。以手法治疗为主，必要时带颈围。
落枕：失枕，多因睡姿不良，好发青壮年，冬春两季多发。风寒侵袭也是因素之一。查体：不能转头，条索状，头向患侧，2-3天缓解，1周痊愈。手法为主，松弛颈部肌肉。
颈椎病：颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘突出。40岁以上中老年。
神经根型：痹痛型，分辨率最高，5-6、6-7椎体多见，单纯点击样、放射样麻木、疼痛，咳嗽、后伸是加重。颈5-6病变，刺激颈6，引起患侧拇指、拇指食指感觉减退；颈6-7病变，刺激颈7，引起食指、中指感觉减退；臂丛神经牵拉、椎间孔挤压试验阳性。与尺神经炎、胸口出口症、腕管综合征鉴别。
脊髓型：瘫痪型，严重，慢性进行性四肢瘫痪，缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛、走路欠灵、无力，打软腿，四肢瘫痪、二便失禁。感觉、运动障碍，肌力、肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。与脊髓肿瘤、脊髓空洞症鉴别。
椎动脉型：眩晕型，第2节钩椎关节，单纯颈枕部发作性头疼、视力下降，耳鸣、听力下降，眩晕，猝倒。头转向某一特定位置时，引起眩晕，椎动脉检查。
交感神经型：相关症候群，头痛、偏头疼，有时伴有恶心、呕吐。诊断困难。
治疗：手法为主，药物，牵引、练功，必要时手术。枕颌布带牵拉，头部稍向前倾，6-8kg。
肩部筋伤：活动最多、最大的关节。病因：外伤、慢性劳损、退变、感受风寒湿。
肩部扭挫伤：多在上方、外上侧手术，闭合伤，预防变成慢性病。查体：疼痛弧试验、搭肩试验。鉴别：肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肩关节脱位、肩锁关节脱位、骨囊肿、骨结核。三角巾悬吊固定于屈肘90度，2-3周。
肩周炎：肩部疼痛、活动受限，又称：漏肩风、露肩风、冻结肩、五十肩、肩凝风、肩凝症、黏连性关节囊炎，女多男，慢性发作。与激素水平、甲亢、冠心病、颈椎病、糖尿病有关。中老年。外展、外旋、后伸功能受限，有扛肩现象。分急性疼痛期1-2月、粘连僵硬期3-6月、缓解恢复期6个月。手法、药物、针灸、封闭、理疗、练功---外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转，循序渐进、持之以恒。
冈上肌腱炎：中年人。肩袖一部分，血管差，缓慢发病，肱骨大结节处、肩峰下压痛，疼痛弧阳性。肩峰下滑膜炎—90度疼痛消失。肱二头肌长头肌腱炎—抗阻力阳性。肩锁关节脱位90度以后疼痛加重，120-180度最疼。外敷消瘀止痛膏、三色敷药。
肘部筋伤：伸屈度0-140度。
肘关节扭挫伤：闭合性损伤。损伤侧副韧带、环状韧带、关节囊、肌腱。压痛点多在内后方、内侧副韧带附着部。呈半屈曲位。以固定、练功为主，配合药物、手法治疗。屈肘90度。
肱骨外上髁炎：影响伸腕和前臂旋转功能，又称：肱桡关节滑膜炎、肱骨外上髁滑膜炎、肱骨外上髁综合征、网球肘，男性右侧多见。拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作时加重。查体：腕伸肌紧张试验、Mill征阳性。
肱骨内上髁炎：压痛点在内上髁，抗阻力屈腕时疼痛。手法为主，药物、针灸、针刀、封闭、理疗。
腕部扭挫伤：桡骨茎突压痛、疼痛，多为桡骨侧副韧带损伤；尺骨茎突疼痛、压痛，多为尺骨侧副韧带损伤，腕部掌屈时疼痛，腕背侧副韧带损伤；手法为主，药物、固定。
桡侧腕伸肌腱炎：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、拇长屈肌、拇短伸肌，后两者经过茎突，男性右侧多见。
腕三角软骨损伤：青壮年。起稳定腕关节作用，限制前臂过度旋转，握力明显下降，尺骨小头突起，腕三角软骨挤压试验阳性。以手法为主，药物、固定、练功。容易损伤，愈合难。固定4-6周。佩戴护腕。
腱鞘囊肿：腕筋结、腕筋瘤、筋聚、筋结，青壮年、中年女性。最常见与腕背部，踝背部、腘窝部。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：拇长屈肌、拇短伸肌经过。中年女性多见。握拳试验Finkel-Stein阳性。以手法为主，针灸、针刀、药物，必要时手术。
腕管综合征：正中神经卡压，引起桡侧3个半手指麻木。腕管有正中神经、拇长屈肌和4个手指的指深屈肌、指浅屈肌（1神经，9肌腱）通过。中年女性，单侧多见。病因：桡骨远端骨折、腕骨骨折、腕部扭挫伤、腕部慢性劳损、腕管内囊肿、脂肪瘤至腕管内容积变小，或炎症水肿。握力下降、拇指外展、对掌无力，大鱼际萎缩出汗减少、皮肤干燥。屈腕压迫试验1分钟阳性，叩击试验加重为阳性肌电图检查。与颈椎病、多发性神经炎（手套状感觉）。以手法为主，练功、药物、针灸，必要时手术。
指间关节扭挫伤：青壮年，伸直位最易受伤，远侧多见。手法为主，药物、固定、练功。
指深、指浅屈肌腱断裂：背伸肌，。断裂后，回缩明显。掌指关节近侧断裂时，掌指关节不能背伸，因蚓状肌、骨间肌牵拉，指间关节仍可伸直；，近侧指间关节不能背伸，远端被侧健束牵拉呈过伸畸形；指伸肌在远侧指间关节平面断裂，末节手指下垂屈曲畸形，不能主动背伸—锤状指，常伴随撕脱性骨折。手术治疗，固定、药物、练功。固定4-6周。
指屈肌腱腱鞘炎：弹响指、指。好发于拇指，食指、中指亦有。头颈部卡压。伸屈时出现弹跳样动作，晨起、劳作后、冷水加重。手法、针灸、针刀，必要时手术。封闭。
髋部扭挫伤：间接暴力。查体：托马斯征阳性。手法为主，药物。
髋关节暂时先滑膜炎：疼痛、跛行、肿胀。一过性滑膜炎、单纯性滑膜炎、急性-一过性滑膜炎、小儿髋扭伤、小儿髋关节半脱位、髋掉环，10岁以下儿童。过度运动、劳累、感受风寒湿邪病史。出现代偿性倾斜，患侧肢体变长0.5—2cm。X线无明显异常，MRI可见关节积液。与髋关节滑膜结核、髋关节化脓性关节炎、风湿性关节炎、股骨头骨骺炎鉴别。
治疗以手法为主，配合牵引、外敷药物、使用PPT超短波、频谱等，避免下肢过度外展、外旋、或内收、内旋活动，卧床休息2-3日。
膝部筋伤：最大、最复杂关节。筋之府。
膝关节侧副韧带损伤：内侧防治外翻，外侧防治内翻。膝关节完全身之祸屈曲时，内侧副韧带紧张，膝关节稳定，无侧向、旋转活动。半屈曲位时，内侧副韧带松弛，关节不稳，轻度侧向活动。外侧副韧带在完全伸直位时最紧张，完全屈曲位时最松弛。临床上，内侧副韧带损伤多见，若较大旋转暴力，合并半月报、交叉韧带损伤—三联症，还可伴撕脱性骨折。侧向挤压试验阳性---膝关节分离试验。治疗手法为主、药物、固定、练功、手术。固定于功能位3-4周。手术固定于45°位3-4周。
膝关节半月板损伤：内C外O，切面呈三角形。内侧与前交叉韧带连接，外侧不与后交叉韧带相连，因此活动度大。外侧先天性盘状畸形，承受压力较大易损伤。起缓冲、稳定作用。多见于球类运动员、矿工、搬运工。分撕裂线、研磨性外力两种。半屈曲位外展时，突然内旋—内侧损伤，半屈曲位内收位，突然外旋伸直---外侧损伤。分型：边缘撕裂伤、前角撕裂伤、后角撕裂伤、水平撕裂伤、纵行撕裂伤（交锁）、横形撕裂伤。由于无血供、愈合差。体征：交锁征、弹响。查体：回旋挤压试验、挤压研磨试验阳性。手法为主，药物、固定、练功，必要时手术。功能位限制，禁止下床负重活动。
膝关节交叉韧带损伤：限制前后运动，协助内外旋。前交叉韧带起于股骨髁间窝的外后部，向前内止于胫骨髁间隆突的前部，限制前移；后交叉韧带起于股骨髁间窝内前部，向后止于胫骨髁间隆突的后部，限制后移。前交叉韧带损伤内侧半月板、内侧副韧带、胫骨髁间隆突撕脱性骨折；后交叉韧带损伤后关节囊破裂、胫骨髁间隆突撕脱性骨折、外侧半月板损伤。浮髌试验、抽屉试验阳性。手法、药物、固定、练功，必要时手术。固定于屈膝20-30度6周。佩戴护膝。
膝关节创伤性滑膜炎：滑膜分泌滑液，保持滑润，吸收营养，排泄代谢产物，增加关节活动度。分为急性创伤性炎症—青壮年、运动，出血为主、慢性劳损性炎症—渗出为主，中老年肥胖、过用膝关节。手法、药物、固定、练功、抽关节液。固定于伸直位2周，禁止负重。
髌骨软化症：软骨病、髌骨劳损。好发于运动强度大、中年女性。查体：髌骨压痛、挤压痛、摩擦音，髌骨研磨试验，挺髌试验，下蹲试验。手法、药物、固定、练功。固定于伸直位。
踝部扭挫伤：内侧副韧带-三角韧带、外侧副韧带、下胫腓联合韧带。背伸位稳定，跖屈位不稳定。青壮年多见。病因：内翻扭伤、外翻扭伤。内翻以跖屈内翻多见。手法为主、固定、药物、练功。无韧带断裂，3周，断裂-4-6周。
跟腱损伤：腓肠肌、比目鱼肌的肌腱汇合组成。直接暴力多见，分为完全性断裂和不完全性断裂。间接多在止点上方3-4cm处。由于足趾的屈肌及胫后肌代偿，跖屈功能不一定完全丧失。完全断裂者，可在断裂处摸到凹陷性空虚感，背伸时更明显，回缩，捏小腿三头肌试验阳性，提锺试验阳性。手法为主、药物、外固定或手术。管型石膏固定于屈膝30度，踝关节跖屈30度4-6周。
跟痛症：40-60岁中老年。起病慢，一侧发作，晨起、久站明显。查体：跟骨的跖面、侧面压痛。与足部感染、结核鉴别。手法为主、药物、封闭、理疗。
腰部扭挫伤：肾之府。闪腰、岔气。青壮年、体力劳动者、偶尔参加体力劳动者。扭伤多见，间接暴力，挫直接暴力，可合并肾脏损伤。疼痛持续性，深呼吸、咳嗽可加重。查体：直腿抬高试验阳性，加强阴性。治疗手法为主，药物、固定、练功。佩戴腰围。
慢性腰肌劳损：腰疼为主，中老年，职业、工作环境有关。腰疼反复发作，休息后可缓解，直腿抬高试验阴性。手法为主，药物、练功。
第3腰椎横突综合征：该处压痛明显，常伴有下肢疼痛，青壮年-体力劳动者。手法、药物、练功。锻炼腰背肌。
腰椎间盘突出症：起稳定、缓冲作用。20-40青壮年男性。内因：腰椎间盘退变，外因：腰部外伤。弯腰、打喷嚏可加重或诱发。以腰4、5发病率最高，腰5骶1次之。向后侧方突出，，单侧时，同侧下肢症状，，出现马鞍区、双下肢症状。体征：腰部畸形—腰肌紧张、侧弯（外上方-肩上型，向健侧；内下方-腋下型，向患侧）、腰部压痛及叩痛—放射痛、腰部活动受限、皮肤感觉异常—腰3、4，压迫腰4，引起大腿前侧、小腿前内侧异常；腰4、5，压迫腰5，引起小腿前外侧、足背前内侧、足底异常；腰5骶1，压迫骶1，引起小腿后外侧、足背外侧异常。，膀胱、肛门括约肌异常。、肌力减退或肌萎缩、腱反射减弱或消失-腰4膝反射，骶1踝反射、、特殊检查—直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性，颈静脉压迫试验阳性，股神经牵拉试验阳性。与腰椎椎管狭窄症、腰椎结核、腰椎骨关节炎、强直性脊柱炎、脊椎转移肿瘤。手法为主、牵引、药物、卧床、练功，必要时手术。卧硬板床3周。
腰椎椎管狭窄症：40岁以下中年人，腰4、5多见，腰5骶1，男性、体力劳动者。原发性、继发性。缓发性、持续性、间隙性跛行。体征：后伸受限，背伸试验阳性，胫前肌、伸肌萎缩，足趾背伸无力，小腿外侧痛觉消失。跟腱反射减弱或消失，直腿抬高试验科阳性，症状与体征不符合。脊髓检查—蜂腰肌缺损。与血栓闭塞性脉管炎、腰椎间盘突出症鉴别。手法为主，药物、练功，必要时手术。
梨状肌综合征：压迫坐骨神经引起臀部疼痛。股骨外旋肌，中青年。间接暴力。髋关节内收、内旋时加重，常一侧发病，自觉臀部刀割样、烧灼样疼痛，腹内压升高可引起加重。可摸到条索样隆起肌肉，直腿抬高试验小于60度，疼痛明显，大于60度时，疼痛减轻或消失，梨状肌紧张试验阳性—髋关节内收、内旋。局封可缓解。与腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄鉴别。手法为主、药物、针灸，患者保持外展、外旋位。
