桡骨远端骨折及其周围结构损伤的处理(篇3)

发表于 讨论求助 2022-02-19 19:03:52

纪方教授,是我的老师,也是我尊敬的长者,他是国内创伤骨科的大咖。

这篇论文,聚焦桡骨远端骨折。众所周知,前臂骨折最为常见,治疗的效果直接影响到病人的手部功能。而我们对于桡骨远端骨折的认识也在日益深入。纪方主任列举了桡骨远端骨折的前沿问题,结合临床实践,希望能够解答大家心中的疑问。


桡骨远端骨折及其周围结构损伤的处理


医院 | 第二军医大学长海医院创伤骨科

推荐阅读:

桡骨远端骨折及其周围结构损伤的处理(篇1) 

桡骨远端骨折及其周围结构损伤的处理(篇2) 





2.3  合并TFCC损伤的处理


桡骨远端关节内骨折有35%合并TFCC损伤;关节外骨折有53%合并TFCC损伤[14]。TFCC主要作用包括稳定关节和缓冲压力,损伤后会导致DRUJ不稳定和退行性改变,理当重视[9,19]。TFCC损伤的位置不同,临床表现也不同。从解剖学角度来看,,该部损伤往往不会引起疼痛;与之相反,TFCC周围损伤,尤其尺侧半损伤可能引起比较剧烈的疼痛[20]。目前对TFCC进行开放修复的报道比较少,大多是在关节镜下进行修复。有文献报道,腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位及固定取得不错的结果[21]。关节镜下直视可以发现C臂透视也看不到的骨折块旋转移位,也可以清洗血肿、清理碎片,减少炎性反应。理论上,关节镜下早期处理软组织损伤的预后比后期处理的好[22]。


文献报道,关节镜下观察到桡骨远端骨折合并TFCC损伤的发生率高达76.6%,在AO/ASIF分型C型骨折中,韧带损伤的比例更高[23]。不过,目前对于桡骨远端骨折合并TFCC损伤是否需要处理仍存有较大争议。有人认为,稳定的桡骨远端骨折不论是否合并TFCC损伤都不影响功能[24];急性期未作处理的TFCC破裂大部分在骨折愈合后也不会自行完全愈合,但并非都有症状。当然,也有人认为TFCC周边型完全破裂损伤若不处理将会遗留较多的DRUJ不稳定症状;桡骨远端骨折和TFCC损伤同时一期处理者预后较好[25]。尽管TFCC损伤一期处理是否对桡骨远端骨折术后的长远影响仍然未知,术后腕关节有症状的患者,还是可以考虑在骨折愈合后拆除钢板时通过腕关节镜检查TFCC,进行必要的修整以改善症状。


三、桡骨远端骨折合并伤处理的

推荐流程及展望


桡骨远端骨折及合并伤的处理方法及程序尽管还不够一致,但处理的原则和目的则已达成一定的共识,即在不影响腕关节功能的前提下最大程度地恢复腕关节的稳定性,以早期进行功能锻炼。治疗时既要重视骨折本身的复位与固定,也不要忽视骨折合并伤的处理;不仅要解剖重建骨性结构,更要重视软组织的修复重建。


对于桡骨远端骨折及其合并伤的处理,推荐的基本流程是:

第一,术前进行影像学检查,评估骨折类型及DRUJ稳定性,进行充分的术前准备。

第二,术中首先解剖重建桡骨远端骨性结构,实施坚强固定后一定要在多个方向上进行DRUJ的稳定性评估;如果DRUJ稳定,骨折又得到坚强固定,可建议术后进行早期功能锻炼。如果骨折块不能全部进行有效内固定,如复杂的桡骨超远端骨折,合并的尺骨茎突骨折又不影响DRUJ的稳定性,建议辅助短臂石膏或者腕关节夹板外固定4-6周。

第三,如桡骨远端骨性结构解剖重建后仍存在DRUJ不稳,术中一定要进行干预。首先确定桡骨远端复位及固定情况是否满意,特别是桡骨乙状切迹和尺骨头解剖关系是否恢复。其次切开复位内固定处理尺骨茎突基底部骨折,有条件者行腕关节镜检查并修复TFCC。对于修复后经评估依然存在DRUJ不稳定或者没有条件进行直接修复的患者,建议通过克氏针或过肘石膏将DRUJ固定在其较为稳定的位置(通常为旋后位)4-6周。


关节镜技术作为一种重要的诊疗手段正逐步应用于桡骨远端骨折的治疗,相信会有更多的软组织损伤能够得到一期直接的修复,桡骨远端骨折术后功能不佳的患者也可望在内固定取出时进行关节镜下修整修复。运动医学与创伤骨科跨学科的合作将会成为一种潮流。



参考文献

1.   Ayalon O, Marcano A, Paksima N, et al. Concomitant Ulnar Styloid Fracture and Distal Radius Fracture Portend Poorer Outcome [J]. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 2016, 45(1): 34-37.

2.   May MM, Lawton JN, Blazar PE. Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures: incidence and implications for distal radioulnar joint instability. The Journal of hand surgery. 2002;27(6):965-71.

3.   Yilmaz , Cankaya , Karakus .(2015) Ulnar styloid fracture has no impact on the outcome but decreases supination strength after conservative treatment of distal radial fracture. J Hand Surg Eur Vol. 2015 Oct;40(8):872-3.

4.   Krämer S, Meyer H, O’Loughlin P F, et al. The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid[J]. Journal of Hand Surgery (European Volume), 2012: 1753193412469582.

5.   Delclaux S, Pham T T T, Bonnevialle N, et al. Distal radius fracture malunion: Importance of managing injuries of the distal radio-ulnar joint[J]. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 2016, 102(3): 327-332.

6.   Graham T J. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997, 5(5): 270-281.

7.   Lichtman D M, Bindra R R, Boyer M I, et al. American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(8): 775-778.

8.   Sakai A, Oshige T, Zenke Y, et al. Association of bone mineral density with deformity of the distal radius in low-energy Colles' fractures in Japanese women above 50 years of age[J]. The Journal of hand surgery, 2008, 33(6): 820-826.

9.   Hagert C G. Distal radius fracture and the distal radioulnar joint--anatomical considerations[J]. Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie: Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Handchirurgie: Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Mikrochirurgie der Peripheren Nerven und Gefasse: Organ der V.., 1994, 26(1): 22-26.

10. Fujitani R, Omokawa S, Akahane M, et al. Predictors of distal radioulnar joint instability in distal radius fractures[J]. The Journal of hand surgery, 2011, 36(12): 1919-1925.

11. Tsismenakis T, Tornetta P. Galeazzi fractures: Is DRUJ instability predicted by current guidelines?[J]. Injury, 2016.

12. Sammer D M, Chung K C. Management of the distal radioulnar joint and ulnar styloid fracture[J]. Hand clinics, 2012, 28(2): 199-206.

13. Haugstvedt J R, Berger R A, Nakamura T, et al. Relative contributions of the ulnar attachments of the triangular fibrocartilage complex to the dynamic stability of the distal radioulnar joint[J]. The Journal of hand surgery, 2006, 31(3): 445-451.

14. Richards R S, Bennett J D, Roth J H, et al. Arthroscopic diagnosis of intra-articular soft tissue injuries associated with distal radial fractures[J]. The Journal of hand surgery, 1997, 22(5): 772-776.

15. Gogna P, Selhi H S, Mohindra M, et al. Ulnar styloid fracture in distal radius fractures managed with volar locking plates: to fix or not?[J]. Journal of hand and microsurgery, 2014, 6(2): 53-58.

16. Ozasa Y, Iba K, Oki G, et al. Nonunion of the ulnar styloid associated with distal radius malunion[J]. The Journal of hand surgery, 2013, 38(3): 526-531.

17. Chen Y, Zheng X, Shi H, et al. Will the untreated ulnar styloid fracture influence the outcome of unstable distal radial fracture treated with external fixation when the distal radioulnar joint is stable[J]. BMC musculoskeletal disorders, 2013, 14(1): 1.

18. Gong H S, Cho H E, Kim J, et al. Surgical treatment of acute distal radioulnar joint instability associated with distal radius fractures[J]. Journal of Hand Surgery (European Volume), 2015, 40(8): 783-789.

19. Ekenstam F A, Hagert C G, Engkvist O, et al. Corrective Osteotomy of Malunited Fracture of the Distal end of the Radius[J]. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery, 1985, 19(2): 175-187.

20. Palmer A K. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification[J]. The Journal of hand surgery, 1989, 14(4): 594-606.

21. Ruch D S, Weiland A J, Wolfe S W, et al. Current concepts in the treatment of distal radial fractures[J]. Instructional course lectures, 2003, 53: 389-401.

22. Geissler W B. Intra-articular distal radius fractures: the role of arthroscopy?[J]. Hand clinics, 2005, 21(3): 407-416.

23. Araf M, Mattar Junior R. Arthroscopic study of injuries in articular fractures of distal radius extremity[J]. Acta ortopedica brasileira, 2014, 22(3): 144-150.

24. Deniz G, Kose O, Yanik S, et al. Effect of untreated triangular fibrocartilage complex (TFCC) tears on the clinical outcome of conservatively treated distal radius fractures[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2014, 24(7): 1155-1159.

25. Ruch D S, Yang C C, Smith B P. Results of acute arthroscopically repaired triangular fibrocartilage complex injuries associated with intra-articular distal radius fractures[J]. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2003, 19(5): 511-516.






发表
26906人 签到看排名