本文转自公众号：卫勤精兵
| 引言：部队在野营驻训中，也时常面临被毒蛇咬伤的危险。那么万一不幸被蛇咬了，尤其是毒蛇，现场该如何自救互救？本文将毒蛇咬伤诊疗方案专家共识及国外指南、国内急诊医师建议作一汇总，仅供参考。 |
人人谈蛇色变，蛇毒为何如此凶猛？
体外实验下，蛇毒遇到人体血液迅速造成血液凝固
据统计，全球每年估计有200万次蛇咬伤，至少10万人不幸身亡。这个数字还是不小的。部队在野营驻训中，也时常面临被毒蛇咬伤的危险。那么万一不幸被蛇咬了，尤其是毒蛇，此时该怎么办？
01 国内专家共识
在有毒动物导致的人类中毒病例中，蛇类占首要地位，毒蛇咬伤是常见的严重影响人民生命健康的灾害性疾病。中医药治疗毒蛇咬伤可以有效改善患者局部和全身中毒症状，具有明显提高毒蛇咬伤患者治愈率、缩短治愈时间、降低死亡率、肢体伤残率和危重症发生率等优势。在现有研究基础上制定本共识，旨在为临床医生诊治毒蛇咬伤提供指导性意见。
1 概述
毒蛇咬伤( snake bite) 是指人体被有毒的蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。根据蛇毒的成分将毒蛇分为神经毒( 风毒) 类、血循毒( 火毒) 类和混合毒( 风火毒) 类。神经毒( 风毒) 蛇有银环蛇、金环蛇和海蛇; 血循毒( 火毒) 蛇有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇; 混合毒( 风火毒) 蛇有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇。
2 诊断与鉴别诊断
2. 1 诊断要点
2. 1. 1 病史
1) 咬伤的时间: 询问患者被毒蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过，以评估病情的轻重程度。
2) 咬伤的地点及蛇之形态: 根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇的形态，以协助判断蛇的种类。
3) 咬伤的部位: 注意咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别。如患者神志不清，或局部症状不明显，更应仔细分辨伤口准确部位，以免局部处理不及时。此外，还应了解局部伤口在院前急救过程中已进行的处理方法。
4) 既往病史: 应着重询问患者是否有其他系统慢性疾病史，特别应询问是否有高血压病、心脏病及肝肾功能障碍等病史。若合并这类疾病，往往预后不佳。
2. 1. 2 临床表现局部症状:
1) 神经毒( 风毒)类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕较小，局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或麻木，所导向的淋巴结可有肿大和触痛，常易被忽视而得不到及时处理。
毒蛇咬伤伤口
2)血循毒( 火毒) 类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕粗大，伤口常流血不止，剧痛或灼痛，肿胀蔓延迅速，皮下青紫或瘀斑，起水疱、血疱，局部淋巴结肿大和触痛，有的伤口短期内可发生组织溃烂、坏死。
3) 混合毒( 风火毒) 类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕粗大，伤口疼痛逐渐加重，可伴有麻木感，周围皮肤迅速肿胀，可扩展至整个肢体，皮下青紫，可有水疱、血疱。严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。
全身症状:
1) 神经毒( 风毒) 类毒蛇咬伤:主要表现为神经系统的损害，多在咬伤后1 ～ 6 小时出现。轻者出现头晕，乏力，眼睑下垂，张口不利，咽痛，腹痛，呕吐，全身肌肉疼痛等; 严重者出现瞳孔散大，视物模糊，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，肌肉阵挛或抽搐，昏迷，呼吸减弱或停止，血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。
2)血循毒( 火毒) 类毒蛇咬伤: 主要表现为血液循环系统的损害，轻者出现恶寒发热，胸闷，心悸，气促，视物模糊，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血( 尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血) ，继而出现贫血、黄疸等; 严重者可出现面色苍白，手足厥冷，烦躁不安，谵语，呼吸困难，血压下降，甚至休克、循环衰竭而死亡。
3) 混合毒( 风火毒)类毒蛇咬伤: 主要表现为神经和血液循环系统的损害，轻者出现头晕头痛，恶寒发热，眼睑下垂，复视，视物模糊，张口及吞咽困难，颈项强硬，全身肌肉酸痛，恶心呕吐; 严重者可出现胸闷，呼吸困难，烦躁，昏迷，酱油色血尿，少尿，无尿等，甚至因循环、呼吸、肾功能衰竭而死亡。
临床毒蛇咬伤体征
2. 1. 3 辅助检查
1) 血常规: 白细胞总数可呈反应性升高。早期无明显贫血现象，如被血循毒( 火毒) 蛇咬伤，伴全身出血者可有贫血表现，出现红细胞、血红蛋白、血小板减少。
2) 尿液分析: 可见血尿、血红蛋白尿等。
3) 粪便隐血试验: 血循毒( 火毒) 蛇咬伤合并有消化道出血者，粪便隐血试验可阳性。
4) 血生化检查: 血循毒( 火毒) 或混合毒( 风火毒) 蛇咬伤者，血清丙氨酸氨基转移酶( ALT) 、天门冬酸氨基转移酶( AST) 、乳酸脱氢酶( DH) 及肌酸激酶( CK)可升高，血糖可应激性升高。如有急性肾功能损害者，血清尿素氮( BUN) 、肌酐( Cr) 及血清钾( K + ) 升高。
5) 凝血功能检查: 血循毒( 火毒)蛇咬伤者，可出现凝血酶原时间( PT) 、活化部分凝血活酶时间( APTT) 和凝血酶时间( TT) 延长。
6) 血气分析: 出现呼吸功能障碍时，可表现为呼吸性酸中毒。如动脉血氧分压( PaO2) ＜8 kPa，动脉二氧化碳分压( PaCO2) ＞ 6. 67 kPa 则提示有呼吸衰竭。
7) 心电图检查: 可有心律失常、窦性心动过速、传导阻滞等改变，或有T 波或ST 段改变。8) 肌电图检查: 神经毒( 风毒)和混合毒( 风火毒) 蛇咬伤患者可出现进行性肌电衰减，传导时间延长。
2. 2 鉴别诊断
2. 2. 1 无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤伤口处仅有多数细小呈弧形排列的牙痕，局部仅轻度疼痛与肿胀，并为时短暂，且不扩大或加重，无全身中毒症状。
2. 2. 2 蜈蚣咬伤表现为局部剧痛，炎症反应显著，可有组织坏死，与火毒蛇咬伤相似。但蜈蚣咬伤牙痕横排呈楔状，无下颌牙痕，全身症状轻微或无。
3 治疗
3. 1 治疗原则
内服应解毒排毒，外用应断毒消肿，辨清中毒类型，对症用药。以解毒排毒为要，辨证运用祛风、清热、凉血、止血、泻下、开窍等方法综合治疗。
3. 2 局部处理
3. 2. 1 缚扎被毒蛇咬伤后，可用止血带或绷带，在伤口近心端上方超过一个关节处或5 ～ 10 cm 处缚扎，缚扎松紧度以能阻断淋巴液、静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜。每隔15～20 分钟放松1～2分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效蛇药30 分钟后，可去掉缚扎。建议应用小夹板加弹性绷带缚扎，上肢可缚扎于肘关节下部，下肢可缚扎于膝关节下部。
补充说明：止血带的使用尚有争议。止血带如果扎的过紧，会阻断或降低患肢远端血流可导致坏疽，有患肢截肢的风险。因此，对于非专业医务人员尽量使用绷带。
加压制动，主要目的即局部施加压力防止淋巴回流，并且通过限制肌肉活动泵的作用对患肢进行制动。最好用强力绷带加压包扎，使用夹板或其他可以找到的有效替代物进行固定。如果可能，整个被咬伤的肢体的近心端、远心端及伤口均用绷带包扎。包扎松紧度以可以阻止淋巴和浅静脉回流而保持有效动脉和深部静脉血流为宜，一般压力大约20 mmHg(但2010AHA指南推荐上肢40-70mmHg，下肢55-70mmHg，实际中压力以舒适度为准，可允许一根指头滑动)。注意：如果伤员送至急诊科就诊时绷带包扎合理，突然解开可能会导致毒素吸收。
3. 2. 2 扩创、冲洗应根据蛇种、蛇体大小不同，选择应用扩创方法。建议常规皮肤消毒后，沿牙痕“一”字纵行切开1. 5 cm，由近心端开始挤压排出毒血2 ～ 5 ml。切口不宜过深，到达皮下即可，不可伤及肌腱和筋膜，如有毒牙遗留时应取出，不建议大范围深度切开或切除局部组织。同时应用生理盐水或0. 02% 呋喃西林溶液、双氧水反复多次冲洗伤口。尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后不宜扩创。（到达急诊科或具备专业条件后方可实施）
3. 2. 3 针灸、拔罐 患处肿胀时，可对手指蹼间( 八邪穴) 或足趾蹼间( 八风穴) 的皮肤进行消毒，用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1 cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液，但被尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。在毒蛇咬伤早期，可应用隔蒜灸以破坏蛇毒。具体方法为将约0. 3 cm 厚、直径4 ～ 5 cm 的独头蒜片用针扎数个孔，平置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾柱，点燃灸之，每次灸3～5 壮，灸2～3次。还可用拔火罐的方法负压吸出伤口处的血性分泌物，达到减少蛇毒吸收和减轻局部肿胀的作用。不建议用口吮吸伤口吸出毒液。
3. 2. 4 封闭疗法 毒蛇咬伤后，应及早应用利多卡因加地塞米松做局部封闭。其方法是在2% 利多卡因5～10 ml 中，加入地塞米松5 mg，在伤口周围与患肢肿胀上方3～ 5 cm 处作深部皮下环封。胰蛋白酶或糜蛋白酶局部封闭能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效，其方法是将胰蛋白酶2000 U 或糜蛋白酶4000 U 加入2%利多卡因5～10 ml 中，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。
3. 2. 5 局部用药 局部用0. 02% 呋喃西林溶液或生理盐水湿敷伤口，保持湿润引流，以防伤口闭合。对已有水疱或血疱者，可先用无菌注射器吸出渗出液，或开小口引流，然后再以0. 02% 呋喃西林溶液或0. 1%利凡诺溶液湿敷。局部可运用具有清热解毒、消肿止痛作用的中草药鲜药或散剂、酊剂等外敷，如半边莲、金银花、马齿苋、重楼、八角莲、蒲公英、芙蓉叶、鬼针草、墨旱莲等新鲜中草药，可选择1～2 种捣烂敷于伤口周围肿胀部位，或选择使用三黄散、金黄散、九味消肿拔毒散、七叶一枝花酊剂等外用。也可以用内服的蛇药片研末水调外敷，不建议使用发泡药物外敷。
3. 2. 6 清创 如患处高度肿胀，甚至出现溃烂，坏死，则需要及时切开清创，可采用蚕食清创法清除坏死组织，配合应用清热解毒、祛腐生肌的中药外洗或药膏外敷，后期可行植皮或皮瓣移植术。肢体坏死严重者需截肢。
3. 3 辨证论治
（略）
3. 4 中成药
可选择使用季德胜蛇药片等中成药内服或外用。
3. 5 综合疗法
3. 5. 1 抗蛇毒血清 抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，越早应用，疗效越好。由于抗蛇毒血清只对游离在血液中的毒素起作用，而对已与靶细胞结合了的毒素无作用，因此，推荐使用的时间窗为毒蛇咬伤后24 小时以内( 尤以6 小时以内为佳) ，超过48 小时以后使用抗蛇毒血清无效。使用剂量应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定，一般应大于中和排毒量所需要的剂量。儿童用量与成人相等，不能减少。目前国内只有抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清4种，它们都是单价精制血清。蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇咬伤可应用抗蝮蛇毒血清; 尖吻蝮蛇咬伤应用抗五步蛇毒血清; 银环蛇、金环蛇咬伤应用抗银环蛇毒血清; 眼镜蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清; 眼镜王蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清。
3. 5. 2 其他用药根据病情，使用糖皮质激素、破伤风抗毒素、抗生素等，适当补充能量、维生素，维持水、电解质平衡。如出现脏器功能损害或衰竭积极对症治疗。
02 现场急救关键点：
根据美国CDC、《野外与环境医学》杂志等资料，以及国内急诊医学专家观点，毒蛇咬伤现场急救可归为纳如下要点：
毒蛇咬伤处置原则：镇静、及时恰当现场处置、启动当地应急反应系统。（是等待救援还是同伴协助撤离，取决于具体所处的位置与急救资源的可及性。）
保持冷静，患肢加压制动，寻求帮助。如果确定是被蛇咬，一定要记清楚蛇的外观，如有可能，快速用手机把蛇拍下来，没有手机则大概记住样子，然后立即与蛇保持安全距离，避免再次被咬。
水冲洗伤口可能影响蛇毒种类鉴别，但是在中国这样一个蛇毒血清极其稀少的国度，医疗资源无法及时到达时，局部用水冲洗还是可以推荐的。
使用止血带阻断动脉血流被否定，这会造成肢体损害甚至截肢，大家应该有共识。
绷带包扎受伤肢体，起到阻断或减缓肢体浅静脉及淋巴循环，而不阻断动脉血流的作用。然后夹板固定，制约肢体活动，减缓毒素吸收，直到到达医院接受进一步治疗后才松开。这个措施应该大力提倡,也是WHO指南所推荐的。
文献未见对火烧的报道，但是WHO-东南亚毒蛇咬伤处理指南里认为电灼烧无效甚至有害。电灼烧与火烧所谓的破坏蛇毒的原理应该一致。
对于是否伤口切开引流毒液，网友争议比较大，但是美国CDC、澳大利亚、WHO均持否定态度，属于无效甚至有害的措施。大部分伤者现场也无法分辨是血循环毒素还是神经毒素。
用嘴吸吮肯定不推荐，这是可能付出生命代价的。关键是还无效，会双双毙命，舍己救人都做不到。但是可以使用专门的负压抽吸装置，并需要在咬伤后5分钟内使用，且持续30分钟。
不要喝酒及咖啡饮料、不要冰敷、取下戒指或紧身衣物、咬伤部位处于心脏水平以下、不去捉蛇等这些观点大家都无异议。
切记：毒蛇咬伤急救不同于其他现场急救，知道不能做什么更加重要，有时候，做的越多可能死亡来的越快。在2016年一项最新系统综述中，对蛇咬伤现场急救方法进行了评价，仅发现加压制动对抑制毒液扩散是有效的。
“三个不要”：
1、不要切开伤口！
这样做除了给病人带来更大的痛苦之外，其实并没有多大帮助。因此时毒液早已深入肌肤，能被挤出来的毒液只是极少部分。如果用口去吸，很有可能会再增加一个受害者。
2、不要冲洗伤口！
如果毒蛇已被打死并能随伤员一道交给医生就最好不过了，否则的话，医生就需要通过检测伤口来查出到底是被哪一种毒蛇所咬伤，才能在第一时间作出决定，该给病人注射哪一种抗毒血清。因为抗毒血清有许多种，并不是随便拿一种就可以解决问题！伤口被冲洗过以后，检测工作就会变得困难，会白白浪费宝贵的时间！
3、不要用止血胶带或绳子这类能阻断血流的物品来扎住被咬伤的肢体！
因为这样做很大程度上会给病人带来面临被截肢的危险！试问在慌乱的情况下又有多少人记得按时去解绳子？建议立即用宽的纱布（绷带）包扎伤口，越快越好！没有时可以用其它物品代替，比如说剪成条状的衣服、毛巾等。不要脱衣服，这样做会让毒液加快进入血流，应保持患肢及伤者静止不动； 包得越紧越好，但又不至于紧到会阻断血流而造成肢体坏死！
有研究表明，蛇毒是先经由淋巴系统再进入血循环系统，当伤口附近受到压力时，仅有很少一部分毒液能到达血流。所以，当被咬部位是位于颈部或胸部这些不适合包扎的地方时，可以一直用手掌按住伤口，同样有阻止毒液扩散的功效，直到伤者有机会接受进一步治疗。
分享军地两则毒蛇咬伤现场急救处置教学小视频，仅供参考。大家看看都有哪些不同和问题？
训练时毒蛇咬伤现场急救
户外运动时毒蛇咬伤现场急救
资料参考：
1 中华中医药学会外科分会。毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识2016版。
2 jansoean 急诊医学资讯
3 急诊夜鹰
