收藏 | 膝关节骨性关节炎的治疗方法

骨性关节炎的临床表现为关节疼痛，常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重。另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。

       由于对这个疾病的不了解，临床上经常会遇到两种极端情况。一种是病情还比较轻，却过分焦虑担心；另一种是病情已经很严重了，需要手术治疗，对手术存在误解，甚至宁愿严重影响生活质量，也不愿接受手术治疗。

事实上应该遵循阶梯治疗的原则，即根据疾病的严重程度、发病时间的长短，选择适合的保守治疗或手术治疗。

保守治疗

一、锻炼+理疗

刚刚有症状，症状间断发生，程度较轻的时候适合保守治疗。比如调整生活习惯和运动方式，避免膝关节负重增大的动作或运动，例如爬山、爬楼、下蹲、跪地等等。同时加强大腿肌肉力量的训练，比如直腿抬高练习。再辅助物理治疗，比如热敷、烤电，很多轻症的病人通过上述治疗就可以达到减轻症状、延缓发展的目的。 

二、药物+减负

对于通过上述治疗后疼痛症状缓解不满意的病人，可以间断加用消炎镇痛类的药物，再辅以拐杖减轻关节的负重。如果通过上述这些保守治疗措施能够缓解或控制关节疼痛，能够满足个人对日常工作生活的需要的话，就不需要手术治疗。

三、针刀疗法

（一）、 诊疗步骤:
1.问：询问病史
2.查：做膝关节的屈伸功能检查
3.触：触摸膝周痛点及结节条索
4.读：分析膝关节X线或MRI片等
5.定：确定疼痛定位及疼痛属性
6.析：分析病情和明确高应力点
7.松：采用针刀对膝筋结或高应力点进行松解。
（二）、 高应力点的判定

1.通过体检（痛点及结节条索、屈/伸功能、髌骨活动范围及活动度、麦氏试验）及影像学资料进行高应力点判定，主要三大部分：肌键、韧带、关节囊。
2.膝周痛点及结节条索多为高应力点：
（1） 主被动均屈曲受限,屈膝<90”,高应力点多为髌 前韧带止点、髌 骨上下极、前部关节囊；
（2） 完全伸膝受限,高应力点多为髌 前翼状皱璧及膝后肌肉起止点；
（3） 过屈受限并诱发后部膝痛,高应力点多为膝后肌肉(月国绳肌、半键肌和半膜肌)起或止点；
（4） 麦氏试验及膝关节MRI多可判定膝关节半月板退变或损伤位置,其损伤侧多为高应力点所在部位；
（5） 髌 骨活动范围减小方向的对侧多为高应力点所在部位；
（6） X片显示膝内翻或明显内侧关节间隙变窄者：胫侧髌骨斜束韧带起点、胫侧副韧带起止点及副韧带下滑囊近半月板侧为高应力点，反之则腓侧副韧带起止点及韧带下滑囊及近半月板侧为高应力点。
（三）、闭合性松解策略

1. 髌前松解：松解髌前韧带止点及髌 下囊，进行纵向剥离。松解髌 下脂肪垫,从两侧膝眼处斜向45度进针,有柔韧感时进行通透剥离,然后将针刀退至髌 尖两侧,直达髌 下翼状皱璧,将刀口线垂直于翼状皱璧内侧切割1一2刀。如髌 骨上下活动度明显变小,可将针刀改为治髌 尖下骨面内侧缘横向松解髌骨滑膜皱璧附着点，横向切割2一3刀,使其张力减低。

2.髌骨上下左右活动度均小，可选择髌骨斜束支持带附着点沿髌骨面垂直刺人。
3.病程过久,髌骨下极可形成血管拌,将针具沿髌下极左右两侧斜束支持带和髌韧带夹角部沿骸尖平行进针，切割已增生变性的血管拌，突破柔韧部分。术后可能有少量疲血,需要压迫1一2分钟。当此处增生的小血管神经束被切割破坏后,疼痛可消失。
4.伸膝位，选择性松解股胫关节变窄部位的侧副韧带起止点或骼胫束止点,针具达骨面后纵向剥离2一3刀。
5.如有夜间静息痛,为骨内高压所致,可予骨内减压：严格消毒下,针具于胫骨结节上Icm垂直刺人,直达胫骨平台部松质骨，深约1 cm;亦可直接使用一次性无菌针管(12号针头)，消毒后直接刺透皮质达松质骨lcm，抽血性液3一5 ml，然后注人得宝松1m1,2%利多卡因3mll.

6.膝后松解：膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌止点，腓侧的拓肌，腓肠肌外侧头，股二头肌止点。方法是沿肌纤维方向平行进针，达骨面后剥离2一3下，不要横向切割。

7.关节囊松解：病变关节囊由于长期高应力状态，使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连，其囊壁与相关肌腿、筋膜密切相连，不同程度地增加了关节的拉应力，同时，囊内压处高张力状态，加上囊内液体增多，协同致炎因子相互作用，引起严重疼痛等症状。主要有以下几处：
（1） 髌上囊,，附于股骨髌面上方浅窝边缘及股四头肌深面；
（2） 髌前皮下囊，位于髌骨前方深层皮下组织内，在髌骨下半和髌韧带上半皮肤之间，股四头肌前方：
（3） 髌下皮下囊：在胫骨粗隆下半与胫骨之间; 
（4） 髌下深囊：位于骸韧带深面与胫骨之间；
（5） 膝外侧滑液囊：包括股二头肌下囊，腓肠肌外侧头健下囊，腘肌下稳窝囊，腓侧副韧带与腘肌腔之间滑液囊；12月22日广东省针刀微创临床应用尸体解剖研修班
（6） 膝内侧滑液囊，如鹅足囊，半膜肌囊，腓肠内侧头健下囊；
以上关节囊的松解方法主要采取透通切割，必要时作十字切开2一3刀，使囊内压减低。

如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然缓解不满意，或者药物虽有效，但一旦停药就疼痛明显，严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。手术治疗又有很多方法，主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁表面置换术和全膝关节表面置换术，每个手术都有适应症，主要参考骨性关节炎的严重程度。

一、微创关节镜清理术

主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤，而关节磨损程度还不算严重的病人，关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果不理想。 

二、截骨畸形矫正术

要适用于关节退变程度轻，但关节内翻或外翻畸形明显的病人，这样的病人通过截骨矫正畸形，恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。

三、单髁表面置换术

主要适用于中到重度关节磨损，但磨损尚且局限于胫股关节的前内侧间室、畸形较轻的病人，单髁表面置换术手术相对较小，不改变关节的运动学方式，恢复快，效果好。

四、全膝关节表面置换术

适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人，全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术，而且也只是关节表面的置换，所以不必过分畏惧手术，但膝关节置换手术也是对手术技术和经验要求极高的手术，手术效果和手术技术的好坏关系很大，还是要找专业医生做这样的手术。

预防及锻炼

因为人的膝关节软骨退变，在30岁以后就逐渐开始了，所以对膝关节的日常保护应及早进行，尽早干预。

1、注意膝关节保暖，尽量穿着长裤（对老年人也可以带护膝，一方面保暖，一方面防止膝部受伤），不要把膝关节直接暴露在冷空气中。

2、热敷：以改善血液循环，减轻膝部不适，缓解膝部疼痛和肌肉痉挛，减轻肿胀。热敷以湿敷为好，如热气浴、温泉浴。也可用热毛巾湿敷，但注意如果关节有红肿时应停热疗。高血压、心脏病者慎用，夏天气温高时更需注意（急性期停止热敷）。

3、劳逸结合：避免关节过度负重，长时间处于某一体位，特别是小于90°，不要久坐、久站。应适当活动关节，如多游泳，坚持多骑自行车，少走路，尤其是少上下台阶及走不平路。

4、减轻体重：对肥胖人应节制饮食，减少体重，减少关节的承重，多摄取含蛋白质，维生素及矿物质食物。

5、对有不良姿势的应尽量予以纠正，使用手杖，拐杖，减轻关节负重。

6、合理使用支具：夹板，护膝带，弹性粘带、增加关节的稳定性。

7、加强膝部力量锻炼：

（1）直腿抬高练习。

仰卧，患膝伸直抬高30～40厘米，尽量保持这个姿势，坚持不住时可放下休息片刻，以上算1次。然后重复练习，每组10～15次，每天2次。如果能坚持1分钟以上，可进行负重直腿抬高练习。

（2）负重直腿抬高练习：

动作同上，在足背上担负一定重量，可从1公斤开始，逐渐增加到5公斤，如果可以坚持1分钟以上，再进行下一步练习。

（3）负重短弧练习：

患者坐在床边，患膝下面垫一个枕头，屈膝30度，患足负重从5 公斤开始，逐渐增加到10公斤，坐抬腿伸直练习，若能坚持1分钟以上，可进行下一步练习。

（4）负重长弧练习：

坐在床边，屈膝90度，小腿下垂，患足负重从10公斤开始，逐渐增加到20公斤。

8、加强膝关节活动范围训练：

（1）坐位垂膝摆动屈伸练习：

坐于床边，患肢小腿下垂，以健肢帮助按压患肢，增加屈曲。

（2）跪位屈膝练习：

患者跪坐在床上，自行向后跪压，以增加屈膝角度。