后牙咬合对前牙修复的影响

发表于 讨论求助 2020-11-07 03:27:41



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来源:齿道整理自网络


摘要

当任何一种美容修复计划被制订或是执行的时候,一个全面的诊断和治疗计划是必须的。在修复过程中,对后牙支持丧失的体征和其对前牙牙列产生的影响加以考虑,将确保产生一个可以预见的结果。从前治疗方法及其不足在这里被提出。这里我们利用的病例耐心地向大家展示了对后牙支持丧失但需要美观重建的患者进行治疗的最新的治疗方法。 

在关注预防口腔医学和老年教育的老年人中对保留牙齿的态度是一致的。这些患者中对美观都很重视。全面的检查将使临床医生能够对会引起口腔健康和功能造成损害的原因作出诊断。这些患者常会要求用间接修复体进行修复以加强他们的美观。在诊断阶段,后牙咬合关系的因素常会被忽略将导致修复体不能被长期使用。健康,功能和美观都应是牙科综合治疗计划的最终目的。



图1 后牙有良好的支撑和咬合稳定的患者通过瓷贴面修复的上颌前牙。 


图2a 因为后牙咬合崩溃所致上前牙修复失败。


图2b 在前牙修复之前,后牙咬合支持需要被建立。 


图2C 后牙支持丧失的主要临床症状。


图2d 在放射检查中显示的后牙支持丧失的主要症状。


图3a 后牙支撑丧失的患者。 

图3b 粘膜支持的可摘局部义齿不能提供足够的后牙支持。

图3c,后牙支撑丧失的主要体征。


诊断和治疗计划不能仅以美观为基础。在作结论之前,许多因素都应该被考虑:

  • 咬合的稳定性

  • 牙周和牙齿疾病的情况

  • 解剖的限制

  • 空间的管理


为提高咬合的稳定性,后牙的支持是一个必须要考虑的重要因素。丧失的后牙支持一般定义为因为后牙缺失或是移位而导致咬合垂直距离的丧失。其次,咬合创伤也被定义为因为咬合力(正常的或是不正常的)作用于牙周支持丧失的牙上引起的。因此对于拥有完整牙列的患者,但也会因为不良的牙周情况而出现后牙支持丧失的症状。


图4,牙列较完整但牙周状况较差的并带有后牙支撑丧失的患者的放射影像。 


临床上,这种诊断主要是基于五个主要的体征:
    1、牙周韧带增宽
    2、震颤
    3、修复或充填物断裂
    4、漂移
    5、过度磨耗

对后牙支持丧失的治疗方法

对伴后后牙支持丧失患者体征的患者进行治疗的方法主要有:

  • 可摘局部义齿

  • 跨弓夹板疗法

  • 种植支持式修复体

  • 可摘局部义齿 


有一些患者因为医疗,心理或是经济的原因不会选择固定义齿修复。这些患者可以通过可摘局部义齿来恢复其功能。当确定是否使用可摘局部义齿修复时,耐心地选择和正确地诊断很关键。当治疗一个有后牙支持丧失体征的患者时,基牙或是种植体(支持或是固位)的可摘局部义齿能提供辅助的支持。经过适当的诊断和病例选择这种类型的可摘局部义齿能够满足患者的功能要求。 


然而,也有一些患者并不具备足够数目的基牙或是种植体为可摘局部义齿提供基牙或种植支持或固位。对于这些患者,用粘膜支持的可摘局部义齿来代替天然牙不可能为患者提供满意的功能和恢复后牙的支持。将导致牙列情况的进一步变坏。


从机械和牙周的角度考虑,用粘膜支持的可摘局部义齿来恢复后牙的支持是有争议的。当经受咬合的时候,粘膜会变形几毫米,而天然牙仅会移动25-50微米。这种争议正是基于这种理论。这种生物力学的原理加之患者的顺应性(有25%的患者不会使用他们的义齿)使这种义齿很难提供足够的后牙支持。前瞻性的对照研究表明短牙弓的受试者和缺牙弓但使用可摘局部义齿的受试者相比口腔功能没有显著的差异。

因此一个远中游离游离缺失的可摘局部义齿不会给患者提供足够的后牙支撑和咬合稳定。另一个对77个使用可摘局部义齿的患者进行的调查报告了和不使用义齿的患者相比他们的社交和口腔功能的水平。结果表明除非患者少于三个后牙功能单位没有必要对其进行修复。这位作者不能从使用可摘局部义齿的患者中找到使用义齿的好处。

在作最终的对照临床实验完成之前,可摘局部义齿使用的好处仍是有争议的。然而,基于目前的数据和对诊断和治疗计划的理论推理,医生在对后牙支持丧失的患者进行可摘局部义齿修复时应谨慎一些。

可摘局部义齿对牙周状况的影响
许多研究都关注于可摘局部义齿对牙齿和牙周状况的影响。一些研究表明高水平的牙周维护和保持口腔卫生状况的情况下,可摘局部义齿的使用不会引起牙周疾病。然而也有相反的证据。一例对99个患者的体内对照实验表明,在口内病理变化和可摘局部义齿使用及较差的口腔卫生状况间有很强的相关性。

约18%到25%的可摘局部义齿的基牙会出现松动,并且牙周炎症会见于68%的基牙。在另一个10年的,关于缺牙间隙两侧治疗及未治疗的基牙的保存率的研究中,实验表明,与不用可摘局部义齿修复的患者相比,经过可摘局部义齿修复的邻近后牙缺隙的基牙的保存率与可摘局部义齿的使用负相关。如果一个患者使用一个粘膜支持的可摘局部义齿,且不能保持一个良好的口腔卫生状况,进一步的牙齿缺失是可能的。缺失更多的牙齿将使与后牙支持丧失相关的问题加重。

在最终的对照临床实验结果作出前,可摘局部义齿的优点目前仍有争议。基于目前的数据得出关于好处和影响的达成一致是不成熟的。大多数基于对病例对照实验得出的相关性结果都存在偏倚或是选择样本误差。但目前的数据也不能不考虑,因为他毕竟为临床的工作提供了一些有用的信息和临床的结果的趋势。



跨弓夹板

跨弓夹板也曾被用于治疗诊断为后牙支持丧失的患者。在这种治疗中,充分的口腔卫生控制和足够数目的基牙是必须的。图5中的患者接受牙周修复超过了20年,这例被认为是一例成功的治疗。然而如果应用最终修复体后失败发生,那么结局应是灾难性的。因为每个牙齿都被连成一个整体,一个局部的问题将会引起整个修复体功能丧失,以致于需要替换。这种修复体的风险和好处的比例也是不利的。据说:每一项夹板的优点都会有一个相应的缺点与之对应。


图6提示了图5中失败的病例如何通过口腔种植来获得支持。“新的成熟的技术可以被获得,然而和50年以前一样,正确的诊断,准确地判断病因,制定治疗计划,并确定合理的治疗顺序依然十分重要。



图5a利用跨弓夹板进行上颌修复重建20年的患者的放射影像。 


图5b上颌利用瓷贴面进行的修复重建咬合面观.经过20年后发生的龋坏及连接体断裂迫使必须重新修复。


图6a 图5中的患者利用口腔种植体进行重新修复后的放射影像。 



图6b 右侧观。 


图6c 左侧观。


种植支持式修复体

骨性结合的口腔种植体的使用已经以许多从前的治疗原则提出挑战。用4到5个种植体作为支撑的悬臂梁式的下颌修复体的存活率很高。这些下颌修复体可以代替12到14个天然牙,长达10到15mm的后牙悬臂梁对从前口腔临床工作中获得的经验提出挑战。临床牙科的新时期已经来临。有二例患者已经被选中用现代的治疗方法进行后牙支持丧失的治疗。

图4到图8中的患者带有后牙支持丧失的主要体征。为了使患者恢复后牙支持主要的治疗方法有:

    1、去除那些预后不良或没有保留价值的牙齿
    2、双侧上颌窦提升
    3、利用种植支持式义齿代替缺失的牙齿


在拔除上颌牙齿之后,和进行种植修复之前,一个即刻的义齿被制作以为患者恢复牙列的功能及获得后牙支撑。三个过渡性的口腔种植体被用来作为这个即刻修复体的基牙以建立后牙的支撑。患者在口腔疾病,咬合,功能,发音和美观等方面都比较稳定。当最终的口腔种植体达到骨性愈合和稳定后,即刻的义齿可以被去除。这种种植支持的过渡性义齿的应用使患者在种植体骨性愈合阶断能够获得足够的舒适,并减少了不可控制的负荷,和最终种植体的微运动。


图7a 五个短的口腔种植体支持的下颌单臂梁式修复体图片。


图7b 放射影像。


图8 患者的术前照片.虽然没有牙列缺损,但牙周病变是引起后牙支撑丧失的原因。 


图9a 三个过渡性口腔种植体被使用。


图9b 临时义齿的组织面。 


图9c 从咬合面观看临时种植体上的根帽被用树脂粘在了过渡性义齿上。


图9d 过渡义齿的外观较满意 

一旦最终口腔种植树体的骨性愈合完成,间接的过渡性修复体被制作以保持后牙的支持。这种过渡性修复体使我们在最终修复体完成之前能够对咬合稳定性,发音,和美观作出评估。比较图10和图11提示治疗目的是如何实现的,及如何在最终修复体制作中复制过渡性修复体。后牙支撑通过种植支持式修复体得以恢复。


图10a 最终修复体的右面观。


图10b 左面观。


图12中的患者是因为病理性地牙体结构丧失,导致后牙咬合崩溃,以致于垂直距离降低。放射检查提示了牙列的广泛的损坏。许多牙齿也因为牙齿表面的磨损及腐蚀而病理性缺损。白天或是晚上的磨牙症的症状也可以看到。下颌前点到鼻的距离降低及口角皱纹及口角炎的发生都提示了垂直距离的降低。


图12a. 严重牙列缺损的患者的放射影像。


图12b 图12中患者的口内像。


图13 患者呈现垂直距离降低的症状,口角炎.和口角皱纹加深。


图14. 临时修复体.种植后2星期用过渡性义齿修复。 


为了重建患者后牙的支撑,决定在患者上颌用天然牙支持的铸造修复体来修复。而在下颌采用种植体支持的修复体。过渡性的修复体使在最终修复体完成之前可以客观地对患者咬合稳定性,发音和美观等方面进行评估。这种即刻加载的方法是基于对患者多方面因素的考虑。

首先对下颌进行即刻加载是有文献依据的。其次患者使用一个下颌全口义齿对应一个上颌的固定修复体是让患者难以接受的修复方法。再者为患者在下颌提供一个固定的修复体可以立刻解决在诊断中发现的两个主要的问题。后牙支撑和垂直距离立即被恢复了。在骨结合阶段可以通过对过渡性义齿的功能,发音,和美观进行检验以发现问题。并使患者逐渐适应。患者在疾病控制及咬合,功能,发音及美观等方面获得稳定。


当最终种植体的骨性结合完成以后,全口的放射检查以确定口腔健康及解剖结构的协调。图15显示了在这个患者建立了咬合的稳定及功能的协调。可以通过可控制的,客观的,可预期的方法来实现充分的美观。一个坚硬的咬合保护器被子用来保护修复体不受白天或是夜间磨牙习惯的影响。


图15 最终修复体的全口放射影像 


图16. 患者用最终修复体照片。 

讨论
后牙支撑丧失是一种常常被忽视的疾病。这种疾病的诊断主要是依靠临床体征和症状。虽然我们现在有了新的设备,但是这种疾病的诊断和治疗仍没有太大的变化。对后牙支撑丧失的治疗仍是有争议的,但是全面的治疗必须包括对咬合及牙周情况的精细地诊断以保证修复体使用的长期性。充分的后牙支撑是保证前牙修复成功的先决条件。长期以来,人们一直误以为缺失的后牙对尚存的牙列产生很坏的影响。一种大众的观点是,80%的医疗的和口腔病损是因为后牙缺失引起的。在最新的牙科文献中,也提出缺失的牙齿会导致牙弓缺损及牙列完整性的破坏。事实上,很明显缺失的后牙不一定会导致后牙支撑丧失。或咬合稳定性的丧失。不是一定要修复所有缺失的后牙以预防后牙支撑丧失问题的发生。短牙弓的有效性已经被证实。短牙弓被定义为后牙咬合单位的减少。对于41到45岁的患者短牙弓的发生率约为25%,而对于61到65岁的患者,其发生率约为70%。对于后一群人,关于功能,咬合完整性,适应能力和美学的问题已经被提出和解释。似乎对于一些磨牙支撑丧失的患者功能的要求依然能够满足。


流行病学研究表明在磨牙支撑丧失和口腔功能损害之前缺乏相关性。当前磨牙存在的情况下,有足够的适应能力以保证可接受的口腔功能。短牙弓可提供较好的咬合稳定性。美观也不会被后牙的缺失所影响。在一项对短牙弓患者的调查中发现患者认为自己的外观是可以接受的。

当决定对缺失后牙的患者进行治疗时,必须进行全面的诊断,并制订完善的治疗计划。在治疗和干预前要对后牙支撑丧失作出明确诊断。综合考虑存在的牙周状况和增加的咬合力。例如减少的牙弓。似乎是导致进一步缺牙的潜在因素。


结论和临床意义

当任何一种美观修复治疗计划被制定和执行时。一个全面的诊断和治疗计划是必须的。这将包括对全部口颌系统的全面分析和后牙支撑的特别注意


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