第十讲 痿证

       痿证是指肢体筋脉弛缓，痿软无力，日久不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩的一类病症。临床上以下肢痿弱无力较为多见，故又称“痿躄”。

       西医学的感染性多发性神经根炎、急性脊髓炎、进行性肌肉萎缩、周期性麻痹、癔症性瘫痪、多发性末梢神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良及周围神经损伤等引起的肢体瘫痪属于痿证范畴。

     【病因病机】

       外邪侵袭（湿热毒邪）、饮食不节、久病体虚。外感湿热毒邪，或高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，使肺热叶焦，不能输布津液；坐卧湿地或冒雨涉水，湿邪浸淫，郁而化热，湿热阻闭经络；饮食不节，脾胃虚弱，气血津液生化不足；或久病体虚，或劳伤过度，肝肾亏虚，精血不足。上述因素均可使经络阻滞，筋脉功能失调，筋肉失于气血津液的濡养而成痿证。

      【辨证】

       本病以肢体软弱无力，动作不灵活、无疼痛，筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪卧床不起为主要症状。

       痿证的治疗首先应辨清虚实，一般来说，初起邪热未尽和湿热浸淫者多属实证，但须辨明实中有虚；脾胃虚弱和肝肾亏虚属虚证，但往往兼有湿热之证。肺热伤津者，常兼见发热多汗，热退后突然出现肢体软弱无力，心烦口渴，小便短黄，舌红，苔黄，脉细数；湿热浸淫者，常伴有肢体逐渐痿软无力，下肢沉重，微肿而麻木不仁，或足胫有微热感，小便赤涩，舌红，苔黄腻，脉细数；脾胃虚弱肿而麻木不仁，或足胫有微热感，小便赤涩，舌红，苔黄腻，脉细数；脾胃虚弱者，多伴随肢体痿软无力日久，食少纳呆，腹胀便溏，面浮不华，神疲乏力。若属肝肾亏虚者，常起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴有眩晕耳鸣，甚至步履全废，腿胫肌肉萎缩，舌红少苔，脉沉细数。

      【治疗】

       1. 治痿三原则

      （1）“治痿独取阳明”。

      （2）以上带下、以主带次，上部取肩部、上肢上端为主，适用于痿证的早、中、晚期。

      （3）辨痿痹之经而取（补）之——后期。取穴以阳明经为主，上肢取手阳明、下肢取足阳明经穴为主。

       2. 基本治疗

     （1）治法：祛邪通络，濡养筋脉。以手足阳明经穴和夹脊穴为主。主穴中足三里、三阴交用补法，余穴用泻法或平补平泻法，夹脊穴用平补平泻法。配穴按虚三里、三阴交用补法，余穴用泻法或平补平泻法，夹脊穴用平补平泻法。配穴按虚补实泻法操作。

     （2）处方：上肢：肩髃、曲池、合谷、大杼、颈胸部夹脊穴。

       下肢：髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、腰部夹脊穴。

       3. 辨证配穴

       肺热伤津加尺泽、肺俞、二间；湿热袭络加阴陵泉、脾俞、大椎、内庭；脾胃虚弱加太白、中脘、胃俞、关元；肝肾亏损加太溪、肾俞、肝俞、悬钟。上肢肌肉萎缩加手阳明经排刺；下肢肌肉萎缩加足阳明经排刺。肩垂加肩髃、肩井；垂腕加阳池、外关、曲池；垂踝加解溪；足内翻加绝骨、昆仑、丘墟；足外翻加照海、三阴交、阳陵泉、太溪；失语配哑门、人中；咽部麻痹配廉泉、翳风、风池。

       方义：阳明经多血多气，选上、下肢阳明经穴位，可疏通经络，调理气血；夹脊穴为督脉之旁络，又与膀胱经第1侧线的脏腑背俞相通，可调脏腑阴阳，行气血；三阴交健脾益肾，濡养经脉；筋会阳陵泉，可疏调经筋。大杼为“骨”之会穴，阳陵泉为“筋”之会穴，肾主骨生髓，悬钟为髓之会穴，三穴相配可强骨健筋。尺泽、肺俞清肺热生津液；阴陵泉、脾俞清湿热，因肺主治节，脾主运化，清上源、健中州，使肺清津生，脾运湿化；取中脘、足三里、胃俞调理脾胃、增加食欲，润宗筋，利关节，充血脉以养肌肉。

      【穴位定位】

       1. 肺俞 肺之背俞穴 足太阳膀胱经

       定位：第3胸椎棘突下，旁开1.5寸。

       主治：①咳嗽、气喘、咯血等肺疾；②骨蒸潮热、盗汗等阴虚病症。

       操作：斜刺0.5～0.8寸。

       临床经验：①喘咳少气，配肾俞；②痰喘，配丰隆。

       2. 二间 手阳明大肠经荥穴 手阳明大肠经

       定位：微握拳，当食指桡侧，第2掌指关节前凹陷中。

       主治：①鼻衄、齿痛等五官疾患；②热病。

       操作：直刺0.2～0.3寸。

       临床经验：①便秘，配丰隆；②下牙痛，配合谷；③鼻衄，配少商、合谷、天府。

       3. 胃俞 胃之背俞穴 足太阳膀胱经

       定位：第12胸椎棘突下，旁开1.5寸。

       主治：胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣等胃疾。

       操作：斜刺0.5～0.8寸。

       临床经验：①胃脘疼痛，配中脘、内关、足三里；②胃下垂，配气海、百会。

     【其他疗法】

       1. 皮肤针法 用皮肤针反复叩刺背部肺俞、脾俞、胃俞、膈俞和手足阳明经线。隔日1次。

       2. 电针法 在瘫痪肌肉处选取穴位，针刺后加脉冲电刺激，以患者能耐受为度。每次20分钟。

      【自学指导】

       1. 针灸治疗本病有较好的疗效，对于久病关节畸形者应配合其他疗法。

       2. 卧床患者应保持四肢功能体位，以免造成足下垂或内翻，必要时可用护理架及夹板托扶；另外注意预防褥疮。

       3. 在治疗期间，应加强主动及被动的肢体功能锻炼，以助及早康复。

       4. 痿证须与痹证相鉴别。因严重的痹证肢体关节疼痛，活动困难，长期废用，也有类似痿证的肢体消瘦枯萎的表现，但痿证肢体关节一般不痛，而痹证均有疼痛，两者病因病机不同，因此选穴与手法也不相同。

       5. 痿证的治疗除针灸以外，还要配合内服药物或推拿等综合治疗，并适当加强肢体的活动，这对于提高疗效和痿证的恢复非常重要。

       6. 对长期卧床不起的患者应加强护理，防止压疮的形成。

     【病案举例】

       例1：患者，男，63岁。患者四肢痿软无力，肌肉消瘦，尤以双下肢为重1个月余。患者1个月前因突然腰痛2小时后，下肢不能随意活动，呼吸困难，吞咽困难入院。诊断为急性脊髓炎，经内科治疗后效果不佳，故转针灸科治疗。患者四肢痿软，不能端坐，上肢肌力Ⅱ级，无握力，不能持物；下肢肌力0级，肌肉消瘦，小腿周径23cm，大腿周径32cm；面色光泽，口干不欲饮，食欲旺盛，小便赤，大便干结如羊粪，苔黄腻，脉滑数。经辨证，患者属湿热内蕴，肝肾亏损之虚实夹杂证。治宜清热利湿，疏通经脉，补益肝肾，濡养筋骨。取肩髃、手三里、中脘、脾俞、胃俞、足三里、阳陵泉、三阴交、环跳、髀关、梁丘、悬钟、解溪、肾俞、太溪、太冲。针治10次后。上肢能持物，下肢能扶墙行走；20次后上下肢肌力均恢复到Ⅴ级，能独立行走，小腿周径35cm，大腿周径46cm。

       例2：陈某，女，4岁。发热2天，伴咳嗽、腹泻，经解热剂等治疗后热退，余症好转，继则出现双下肢不能活动，经某医院儿科诊断为急性脊髓灰质炎。检查：心、肺、肝、脾未发现异常病变，双下肢呈弛缓性麻痹，肌肉张力减弱，两侧膝腱反射消失，皮温差，以右侧为甚，舌红、苔薄白，脉细数。中医诊断为痿证。针刺取穴：腰部夹脊、髀关、伏兔、足三里、解溪、阳陵泉、绝骨。各穴交替运用，每天1次，6次为1个疗程。针刺5次双下肢即可活动，第2疗程后可扶物走路，但右足向外微翻，加刺阴陵泉、三阴交、灸外翻穴。共针刺30次病愈。随访1年一切正常。

       例3：何某，男，32岁，建筑工人。发病前3天曾被大雨淋湿，继则发热，咳嗽，自觉背部疼痛有重压感，渐至双下肢无力、发凉，但无疼痛，不自主遗尿。经某医院诊断为急性脊髓炎。曾经中西药配合治疗后仍双下肢软瘫。诊见：双下肢肌肉呈弛缓性瘫痪，肌肉松弛，膝、跟腱反射消失，舌淡、苔白，脉细。中医诊断为痿症。取穴：风池、胸8～10夹脊、肾俞、阳陵泉、足三里、绝骨等，用温针法，每天1次，6次为1个疗程，各穴交替运用。治疗5个疗程病愈。