0130(三)三字撮要——病证治
0130（三）三字撮要——病证治
1、理法传心
问：三字撮要是哪三个字呢？
答：就是：病、证、治。
问：这三个字确实非常重要。医生面对病人要做的无非是判断他患有什么病，属于什么证，需要采取何种方法治。不过，这三个字显然是中西医结合的，您的意思是要传授如何理解并运用辨病论治和辨证论治吗？
答：大体如此。不过，这个问题已经在旧作、特别是《赵洪钧临床带教答问》中，做了相当深入、详细的理论阐述。这里重点不再是理论探讨，而是结合病案说明。
问：那么，如何理解“病”的概念呢？
答：临床医生努力诊断的“病”，是足以决定具体疗法和方药的“病”。于是，只做出“感染性疾病”、“消化系统疾病”、“内分泌失调”或“心血管疾病”这样的类概念判断，没有达到目的——尽管“病”的类概念判断，也是诊断过程中常常用得着的。
问：足以决定具体疗法和方药的“病”须具备那些要件呢？
答：医生治的病或写在病历诊断项下的病，需包括六个要素才算准确，也才是足以决定具体疗法和方药的“病”。
即①病因②病位③病理生理异常④病理解剖异常⑤器官功能状态异常⑥全身反应状态异常。可以称之为“诊断六要素”。
换言之，所谓诊断，包括：①病因诊断②病位诊断③病理生理诊断④病理解剖诊断⑤器官功能状态诊断⑥全身反应状态诊断。
问：诊断六要素的重要性如何呢？
答：大体就是以上所列顺序。即一般病因和病位诊断最重要。
问：我们能够理解病因、病位诊断的重要性。这是否意味着病理诊断很不重要呢？
答：不是。病理诊断的重要性仅次于病因和病位诊断，有时比病因诊断还重要。当病因和病位诊断不很明确时，病理诊断更重要。
问：器官功能状态和全身反应状态不是也属于病理生理吗？
答：是的。病理生理确实包括器官功能状态和全身反应状态。但是，一般情况下，它们不像炎症、溃疡、出血、梗塞、梗阻、供血不全那样常常和病因、病位写在一起，如：急性阑尾炎、慢性胃炎、大叶性肺炎、乙型脑炎、消化性溃疡、脑梗塞、冠状动脉供血不全、肠梗阻等。即一般情况下，器官功能状态和全身反应状态，作为单独诊断要素列出。
有的病名就是器官功能状态诊断，如甲状腺功能亢进（或减退）、腺脑垂体功能减退等。目前最常见的高血压病命名，就是突出了它的循环动力学病生理诊断。
问：必须六要素齐备，才能认为诊断明确——认准了一个病吗？
答：六要素齐备的诊断不是很多，但是，最好具备前五个要素。假如前三个要素之一闹不清，就是诊断很模糊。
问：医家治病，治病因呢？治病位呢？治病理生理呢？治病理解剖呢？治器官功能状态呢？治全身反应状态呢？
答：一般而言，首重病因治疗——西医称之为特效疗法。果然病因诊断确切，大多会立即决定施治的主要药物或治疗原则，且常常疗效可靠而迅速。比如，确诊为结核分枝杆菌感染，无论病位在肺、在脑膜、在淋巴、在皮肤等，西医均首选抗痨药。
问：以上所说都是西医诊治理论，莫非中医没有足以决定治则和方药的病吗？
答：是的。我多次说过：中医之所以要辨证施治，是因为她基本上没有足以指导具体治疗的病的概念。西医之所以要辨病施治，而且常常能够辨病施治，是因为她常常有足以指导具体治疗的病的概念。
问：中医为什么不能辨病施治呢？
答：中医辨病大体是：①辨内伤或外感；如果是外感，则②辨伤寒或温病；如果是伤寒，则③辨属于何经病；如果是温病，则④辨病属卫气营血。如果是内伤，则⑤辨病在脏腑、气血、经络。至此，中医所谓病都不足以确定具体治法。再辨，就是辨证了。所以，中医一般不能辨病施治。
问：导致此种结果的原因何在呢？
答：关键是中医没有以病因为准的疾病概念。
问：内伤、外感、伤寒、温病，不是以病因为准的疾病概念吗？
答：中医的本意或从字面看来，大体如此，但是，一拿来指导治疗，就说不通了。
比如，既然伤寒和温病的病因分别为寒邪和温邪，为什么不能直接针对寒温施治呢？伤寒的病因是寒邪，治伤寒一律用温热药；温病的病因是温邪，治温病一律用寒凉药，不是于理很通吗！实际上却不是这样。合理的解释只能是，寒温不是真正的病因，至少不是热病的全部病因。或者说：中医没有以病因为准的特定疾病概念。
问：我们还是不明白：为什么内伤、外感、伤寒、温病，不是以病因为准的疾病概念？
答：简言之，内伤、外感、伤寒、温病等，都是非常宽泛的类概念。不能说此类概念对认识疾病完全没有意义，却不足决定具体方药。所以，即便它们是以病因为准的疾病概念，也只是过于宽泛的、不足以指导具体治疗的概念。
问：辨证施治辨的是什么呢？
答：辨的是病性或病理。在中医方面自然辨的是中医的病理。
问：中医主要有哪些病理概念呢？
答：主要有：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、燥、湿、逆、陷、瘀滞、徵瘕、积聚。其中前八个字为常说的八纲。只是，我认为，最重要的是：虚实寒热。详说见下一节“四字纲领”。
问：据我们所知，《中医内科学》等中医临床书中所列的症或证不是八纲等病理概念，而是咳嗽、哮证、喘证等，尊论所述的证不是有点偷换概念吗？
答：对此可能有点难理解，因为上面确实没有把这个演变过程讲清楚。中医辨证最浅层的意思就是辨认症状——看症状属于什么性质。其中运用的理论就是上一答所说的八纲等。即看症状属阴、属阳、属寒、属热、属虚、属实、属燥、属湿等。
问：难道脏腑、经络、气血等理论在辨证中很不重要吗？
答：可以这样说。试看，辨到脏腑、经络、气血等还是要进一步判断八纲等状态。所以，可以说，中医辨证辨的是病性或病理，即得出八纲等判断。详细拙见请再看“四字纲领”和“六字宝典”。
问：有人说，西医也有辨证论治，是吗？
答：是的。比如，黄疸、水肿等在教科书上都有专题讨论。心衰和休克也可以看作是西医的证。肠梗阻则分完全和不完全、高位和低位、机械性和动力性、血运性和非血运性等等。不同性质的肠梗阻，治疗原则是不同的。这就是西医的辨证施治。总之，西医对很多疾病也有辨证施治。比如高血压分为缓进型和急进型，又分为三期，治疗原则也有所不同。
问：如此说来，中西医不是没有什么区别了吗？
答：区别还是有的，因为西医辨证使用的概念和中医不尽相同。这也是为什么中西医结合会取得更好的疗效。
问：请举例说明尊见好吗？
答：好！以下分别举出比较典型的验案。
2、举案说法
按以上拙见，临床决策依次大致有以下8种类型：
①病因诊断主导型：准确的病因诊断且有特效疗法。
②病位诊断主导型：准确的病位诊断因而治疗的针对性很强。
③病理诊断主导型：准确的病理诊断决定相应疗法。
④器官功能状态和全身反应状态诊断主导型：确认西医的“证”，因而使用相应的疗法。
⑤中西医辨证结合主导型：确认西医证的同时再辨属于中医何证，并中西结合治疗。
⑥辨证与辨病结合型：中西医结合诊断确定相应疗法。
⑦辨证施治主导型：中医辨证确定中医药为主的疗法。
⑧紧急对症或对证治疗型：一般是急则治标。
当然，也有两型或两型以上并存的。
以下依次列举案说法。
[病因诊断主导型四案]
能够确切地诊断病因，而且能够迅速去除病因，显然是最理想的情况。以下略举数案。
案1：老支书年轻时的病
本村的老支书今年（2010）81岁。他没有文化，却是一个很认真、勤劳、很有见地的人，更是种地的好手。
然而，他不很相信中医。
问他为什么，他说：当年没有人比我更相信中医了。年轻时我患病连续服中药3年治不好，改用西药15天就彻底治愈。你说我该怎么看这个问题！
原来，他从13、4岁就是种地的好手。此后一年到头在地里忙。
不料，18、9岁时他得了“黑热病”。
注意！说他所患是黑热病，不是就诊之初就知道是此病。相反，他就医的前3年，不知道是什么病。中医是先后按伤寒、痞证、血证、臌证或痨瘵治的。
这里先点出后来的西医诊断是方便大家找书籍参考。
此病还可以在《传染病学》、《实用内科学》等教科书中查到——网上搜索更容易，但在华北被基本消灭有半个多世纪了。
有兴趣且有余力的朋友，最好读一遍有关教科书叙述的该病。我这里只讲几句要点：这是一种寄生虫传染病，病原体叫利库曼原虫，传染媒介是一种白蛉，农民最容易被感染。我国长江以北地区，都曾经流行。主要临床表现是：长期不规则发热、脾肿大、顽固的鼻衄等。还可以发生其它出血、贫血、肝肿大、门脉高压腹水等。当然，患者必然长期食少、消瘦、乏力等。
老支书患此病时，新中国还没有成立。
他治病三年多——从解放前治到解放后。
1948年他首次就医，找的是当时威县最有名的中医王HM，而且此后没有找过其他中西医。
注意！这位老支书还是很客观的。
他说：服中药也有效。我第一次进城（指从白伏村到威县城内县医院）看病，走八里路（注意！那时很少见自行车，不很严重的病人大多步行就诊）要歇三气儿。这样3天一趟（每次三副药），到第5趟就一气儿走到县医院了。可惜，就这样我几乎一天不间断地服药3年，病还是不见大好。吃不下去，肚子难受，很瘦，有时发烧，左肋下有一大块（按：即脾肿大），特别是常常鼻子出血不止，眼看没有希望了。
结果到了1951年，还是那位名中医王HM给他介绍了两种西药——用一种即可。
这两种西药是：斯锑康（按：即葡萄糖酸锑钠，至今还是见于《中国药典》的一线药物）和紫锑新（按：发音如此，锑字应该是对的，没有找到确切药名）。
这两种锑制剂的商品名，是老支书亲口告诉我的，可见他对自己的病和治疗经过刻骨铭心——60年之前的外国西药名，他记忆犹新。
那时这两种药需去上海买——德国进口的。
他通过亲友从上海邮购了20支注射剂。
一个疗程共20天，注射15天之后，一切症状消失。此后再无反复。
按：这位老支书长我15岁，我却依稀记得他那时的病象，因为我不到6岁就开始上小学，而本村的小学几乎和他家对门。我记得他那时很黑、很瘦，但肚子比较大，也记得村民说他经常鼻衄不止，快不行了。不久，不知道怎么回事，他好了。所以，他治病的具体经过是后来多次有意或无意地和他闲聊中知道的。
锑剂治黑热病的神效，不是他的夸张：99%的病人用斯锑康会在两周左右症状消失。2年复发率低于10%
为什么？
因为这种锑制剂是利库曼原虫的专业杀手——特效病因疗法。
中医不可能认识到这一病因，于是多数情况下，服中药只能在某种程度上缓解症状。
又，我从医之后常听人议论当年那位姓王的威县名中医。可惜，他解放初死于肺结核。认识他的老同行都说他好学——常常正在吐血却手不释卷。他自然千方百计自己治自己的肺结核，但终于没有等到异烟肼、链霉素等来到中国。发现老支书所患是黑热病，显然是他不断努力学习西医的结果。一个病治了3年，终于择善而从，足见他勇于接受新知识，因而是明智的。
案2：巨幼红贫血
患者某男，40岁，威县某局局长。
1973年春天，他出现进行性食欲减退、进行性倦怠乏力（总想卧床休息）进行性消瘦、和轻度贫血。经本县多位中西医诊治月余无效——开始没有找过我这位那时很年轻的医生。
须知，他的临床表现首先提示胃癌，然而，在县医院做上消化道造影大体正常。于是，他先后分别就诊于白求恩国际和平医院、河北医学院附属第二医院和第四医院（治肿瘤为主的医院）。没想到还是未能确诊，自然也治疗无效。
这时他就诊于我。
我让他住院以便亲自详细观察。
他起病没有精神诱因，一般体检除了比较消瘦和轻度贫血面容外，无特殊发现。
血常规和骨穿检验是我亲自做的。
他的血红蛋白还有80g/L。
周围血象和骨髓象都呈比较典型的巨幼红贫血。
于是中西医结合处理如下：
当归10白芍10川芎10熟地20党参12黄芪20陈皮12桂枝12补骨脂10生甘草4生姜20大枣5枚(掰)阿胶15（冲）。常规水煎日一剂。
维生素B12注射剂100微克肌内注射日一次。
力勃隆（复方肝浸膏片）4片日3次。
疗效出奇之好。住院第4天他就说自觉大好了。第7天不但一切症状消失，他还精神抖擞。当天他出了院，次日就按那时的标准设盛宴相谢。
按：此案虽然是中西医结合处理的，但多数情况下中药并非必须。力勃隆也可以舍去。换言之，一般只用维生素B12即可。当然，中西医结合如上处理效果更好。
不难看出，维生素B12用量之小。
其实，用量再小一半儿——每日肌内注射50微克——也可以一周左右大好。
这样七天用的总量是400微克左右——相当一粒小米重量的大约三十分之一。
如此小的用量，却取得如此好的疗效，足以证明，准确的病因诊断和特效病因治疗是何等立竿见影——尽管这样的病种不多。
为了帮助大家较多认识巨幼红贫血，把我曾经就此写过的一段话附在下面。
附：关于巨幼细胞贫血的回忆
巨幼细胞贫血是一种很特殊的贫血，维生素B12或肝制剂是最有效也几乎是唯一有效的药物。疗效好的患者，可以在4日内大好。此时血色素不可能正常，但患者的自觉症状可以基本消失。使用维生素B12超过一周，仍无明显好转，即可排除此病，换言之，此病可以用维生素B12做诊断性治疗。
1970年代我在威县县医院工作时，此病很常见，特别常见于哺乳期的幼儿。除了明显的贫血，患儿还精神淡漠，食欲很差。但很少见消瘦，多数反而略胖。那时维生素B12供应不充足，不少患者要找关系购药。当时此药（注射剂）大都50微克1支。其实，每天注射50微克，对幼儿来说也足够了。疗效几乎100％地很好。亲自治和亲见同事治的患者应该有300例以上，没见过无效的。一般不超过一周就明显好转。最常见、也是我见过的唯一不良反应是口唇或下颌抖动。这不应该是副作用，而是造血功能恢复后，身体不适应的缘故。
那时为什么多见此病而且多见正在哺乳的小儿呢？
显然是营养太差之故。
那时的农民，很少吃肉，粮食也不充足，母乳必然营养成分不足。
近15年没有见过此病，唯一的解释就是饮食大大改善了。
当然，那时的成年人患此病也不是很少见。
我的舅舅和姐丈都两次患过此病，用维生素B12疗效也都很好。
此病称为巨幼细胞贫血，就是外周血涂片会发现个儿大的不成熟的红细胞。
实际上，那时不是每个患者都做这个化验。
常常是先做诊断性治疗——最多一周见分晓。
按教科书所说，治此病最好再加上叶酸等，但维生素B12则非用不可，而且单用叶酸是禁忌。
口服肝制剂是否有效，没有经验。但最早治此病是用的肝制剂。那时西方人称此病为恶性贫血。我国的内科书不单列恶性贫血，一直混在巨幼细胞贫血里边讲。
因为维生素B12很便宜，每天注射一次很方便，而且疗效好，中药治此病效果如何，没有经验。
现在的维生素B12多见500微克1支的，实际上没有必要。
看来，正如维生素B1和维生素C缺乏（脚气病和坏血病）一样，几乎再不见那两种病（我从未见过），它们倒用得很广泛，用量也很大。然而，立竿见影的效果几乎再也看不到。
不过，大量使用维生素和滥用抗菌素不同。维生素制剂大多很便宜，大量使用维生素也有些浪费，因此造成的经济负担却远比滥用抗菌素小。其他不良后果更小。
案3：结节型结核性腹膜炎
十里村女性患者，1988年春天就诊时约45岁。主诉低热、腹痛、乏力、食欲不佳月余。曾在县、地医院就诊，怀疑腹内肿瘤。虽未确诊，家属十分恐慌。患者一般情况尚可。脉象、舌象可。心肺听诊无异常发现。腹部触诊有明显柔韧感，右下腹有边界不清的包块并有不很严重的压痛。
患者没有结核病史，故诊断尚难确立。让患者去医院做进一步检查，家属执意不再去，说：一切请您费心，虽死无憾。
于是按结核性腹膜炎处理，西药抗结核治疗的同时服用中药煎剂如下：
当归12白芍12川芎10熟地15红花5乳香3没药3桃仁10党参10黄芪15白术8茯苓10生山药20陈皮10川朴6三仙各10甘草5。常规水煎日一付。
由于患者将过中年，加之身体一般情况和家庭条件都比较好，恢复很快。服上方50付之后，不但自觉症状完全消失，腹部触诊的柔韧感和包块也基本消失。于是停用中药，嘱继续抗结核治疗一年。
按：此案不做抗结核治疗有可能痊愈，但几率很小。总之，在西医病因治疗的同时做中医辨证施治，效果最好。
案4：可怜的被过分呵护的婴儿
2010年7月16日一大早，村民某女抱着他的2月大的孙子气喘吁吁地进门高呼救命。我立即去看时，原来是他的孙子有两个手指头被线缠绕过紧持续一夜严重肿胀。绕在手指中节远端的线，都陷进了皮肤。右手食指末节红肿严重，左手环指末节已经像个黑葡萄。
病因和现状很清楚。当务之急是立即切断缠绕手指的线。
但是，显然发现太晚了。左手环指末节不可避免地要坏死脱落了。
我立即切断了缠绕手指的线，告诉她很可能出现的后果。
这种情况走到什么地方也没有好办法。但是，病家还是四次去河北医科大学附属医院就诊——完全无济于事，不过是多花些钱可以在某种程度上免免后悔而心里好受一些。
结果，左手环指末节终于还是坏死脱落了。
顺便说一下如此小的孩子为什么会出现这种情况。
原来，近年流行给新生儿和数月大的婴儿双手带上手套，以免孩子抓搔损伤面部等皮肤。这个可怜的被过分呵护的孩子的外祖母给他买了一双手套，又亲手做了一双。可惜，自己做的这一双里边有布的毛边——线能从布上脱落。结果，孩子的手指被缠住。越是缠得紧，孩子越扒挠。结果就出现了我最初看到的一幕。
过分呵护，造成了悲剧。
这样的病因及时发现，几乎不需要找医生就能去除。
发现得太晚，再高明的专家也无计可施。
尽管如此，必须尽快采取的措施，还是切断缠绕手指的线——除去病因，病情会立即停止恶化。
按：这么简单的伤病，似乎没有必要介绍。但是，无疑从中可以加深理解及时确认并去除病因的重要性。
[{病位诊断主导型3案}
很多外科病、特别是外伤，病位诊断对如何治疗常常具有决定性意义。以下略举2案。
案1：艰难地纠正误诊
1974年5月至1975年5月，我在某医院大外科进修。1974年10月的一天我值夜班。当晚，我有一个择期手术。但是，接班时值班的主治医又交代了一个急症病人。他被诊为肝破裂。扼要病史如下：
患者女，33岁，当天早饭后突然腹痛、恶心、呕吐且欲大便。她去厕所回来的路上，突然跌倒在鸡窝上，同时腹痛加重、面色苍白、心慌不支、恶心欲呕。在他处就诊无明确诊断，于当日下午3时左右急诊入院。腹部稍饱满，已经抽出鲜红全血，门诊和病房接诊大夫、外科副主任都诊断为外伤性肝破裂。
我一听上述病史，就否定肝破裂而高度怀疑子宫外孕破裂，并立即告诉了主治医。由于主治医的上级大夫副主任也同意肝破裂的诊断，而且已经发出手术通知：当晚10时由大外科主任（他是普外、骨外、胸外主任并兼任妇产科主任）主刀手术，主治医不敢接受我的诊断，于是把副主任叫了来。
这时我更加确认自己的诊断，因为我进一步了解到病史要点：生育年龄妇女、未采取节育措施、月经过期10多天、发病的前一天和当天有阴道出血。特别是患者确认：所谓“摔倒”在右手边的鸡窝上，是因为一出厕所就腹痛、心慌、头晕严重，自觉不支，她想伏在鸡窝上稍事休息——不是摔倒在那上面，至少摔得不重。
然而，副主任还是不愿意接受我的诊断。
当晚，副主任和主治医都要在。我于晚8时左右，要做那个择期手术。于是，只能等到我做完手术之后，见到大主任时最后向他申述意见。
诸位不难想象，大主任的架子一般是比较大的。我做完手术半个小时之后，“肝破裂”病人已经进入手术室，给好了全麻，我也再次洗好了手准备给大主任递器械，他才踱着方步进入手术室，而且坐在手术室主任的椅子上想稳稳神儿。
这时我主动上前告诉他：这个病人不是肝破裂，应该是子宫外孕破裂。
他一听立即警觉，让我说为什么。
我把上述依据和看法扼要讲了一遍——其实不过3、5句话。
他听后稍事思考未表态，而是去洗手。
待到双手泡在桶里，他把我叫过去再次让我复述意见。
这时我说：我一接班就认为该患者是宫外孕，现在更加确认自己的看法。于是再次复述意见。
这时，他让妇产科的副主任来会诊。
可是，病人已经给了全麻，不可能再询问病史，亦不宜再做过多的检查——怀疑宫外孕破裂出血用力做腹部和妇产科检查是危险的。况且病人已经没有感觉。妇产科的副主任没有明确意见。
结果大主任上了手术台，拿起手术刀最后请我再次复述意见。
我只好面对手术人员、麻醉师、手术室其他工作人员和参观手术者共近20人，再次否定肝破裂诊断。
最后大主任采取了可进可退的措施——做的脐右旁正中小切口。切口只容他的三个手指进入，但他还是一下子就摸到了宫外孕破裂的输卵管并提出切口。
这时，全场的气氛、特别是主任对我的赞赏可想而知。
须知，如果这位身兼妇产科主任的大外科主任，完全按肝破裂手术，首选切口就是右上腹腹直肌旁大切口或者右上腹斜切口。那样，发现误诊之后，必须或者切口大大向下延长，或者另做下腹部切口。特别是暴露肝脏之后，找不到破裂伤口，最后才发现是子宫外孕破裂，他的声誉将会受到何种损害，可想而知：大外科主任兼妇产科主任把子宫外孕破裂误诊为肝破裂，是不可饶恕的。
然而，也不难想象，假如开腹的结果是肝破裂而不是宫外孕破裂，我的处境是何等难堪。
往下的处理很简单，不必讲了。
按：读者可能问，术后如何写该患者的诊断。
我看应该是：①右侧输卵管子宫外孕②子宫外孕破裂大出血③失血性休克④右侧慢性输卵管炎⑤失血性贫血。其中①是病因和病位诊断②是病因和病理诊断③是全身反应状态诊断④是子宫外孕的初始病因诊断⑤是大出血的必然后果之一，即另一个病理诊断。
总之，尽管肝破裂和子宫外孕破裂一般都需要开腹手术，但不同的病因和病位诊断却决定着手术的第一步乃至整个手术方法不同。外科急腹症不是一定要求术前确诊——剖腹探查既是进一步确诊的手段，也是开腹手术的第一步。换言之，术前诊断不明或错误可能死不了人，但本案这样的误诊后果很严重。
最后还需说明：任何实验室物理和化学检查化验，都不能确认或排除子宫外孕破裂大出血。像本案这样，入院之后，即便启用目前最先进的彩超（那时地市级医院大多还没有B超），也很难提供有决定意义的参考结果。
简言之，诊断子宫外孕破裂就是靠病史、体检和医生的经验。
案2：不该死的死亡病案
按：以下基本上照用了2003年发到“中国中医药论坛”上的一个帖子——不很像病案介绍。不过，拿来说明病、证、治问题，这样写病案也足够了。
这也是一例子宫外孕案破裂大出血。不用说，古人是不大可能诊断此病的。但是，1970年左右，有中西医结合保守治疗此病的研究，效果较好。只是不是所有的病例都可以保守治疗。下面这个病例，连保守治疗也没有做就死了，而我认为她是不该死的。
患者赵某，22岁，新婚不到一年。娘家在我住的村子。1988年秋末冬初一天大清早，她的父亲请我去看。略作询问和检查，就作出子宫外孕破裂大出血的诊断。
虽然可能如有人说的那样，拿此案考中医学院大三的学生就人人能答对——但愿如此——我还是要说一下诊断要点。
已婚生育年龄妇女，停经50天左右，又见少量阴道出血，突然下腹痛、面色苍白、心慌。就要高度怀疑此病。如果再有少腹饱满，触诊有柔韧感并有轻压痛，诊断就基本上成立。按西医妇产科诊断标准，要再加上子宫举痛，后穹窿饱满，穿刺有血，才能基本上确诊。但是，对危重病人——已有休克征象者，不宜过多检查，因为可以加重出血，又耽误了抢救时间。
子宫外孕，就怕年轻，特别是20岁左右的人。其中道理很多，不都是纯医理，从略。得此经验，是一位老大夫告诉我，一个19岁的子宫外孕破裂大出血患者临上手术台时，要再看一眼儿子，并告诉丈夫自己很可能不行了。果然，刚打开腹腔，病人就死了。他认为是术前做了过多的检查，包括检查子宫举痛。这个他人的经验，使我印象深刻。
上面这位22岁的妇女，有典型的病史，脉象无根。我立即判断是子宫外孕破裂大出血且病情危急——需急症手术。病家的邻居恰好与县医院很熟，正在门口拾掇。于是立即让他去通知医院做好手术准备（那时没有120）。如果医院人手不足，就立即回话并带手术器械来，在家里做手术。自然让家属立即准备住院事项，从速去住院。
当时我的诊务繁忙，安排好就去应付其他候诊的病人了——几乎没有吃早、午饭的时间。至中午未见回音，我以为病人早就去医院了。手术也肯定很顺利。没有想到病人在家拖了半晌（与婆家商量等），将近中午到医院后，又因为经济问题双方都不痛快等耽搁。结果，傍晚前我看到病人的父亲问情况，才知道病人未及手术就死了。
后来，派去通知医院的人告诉我：他一去就找到了外科和妇产科负责人。谈话间对我的安排略有微词。说：一个医院莫非不如他一个人！（按：指我竟然说如果院方人员不足，就带器械回来在家手术）因为我与他们也很熟，此话有玩笑的一面。但后来见面时，我虽然不提此事，他们还是不好意思。
这个不该发生的悲剧，以家属拖延的责任为主，也有医院医生经验不足的原因。
说以上这么多，总用意是希望重视子宫外孕，特别是青年妇女。此病不很危重时，可以考虑中西医结合保守治疗。像上面这个病人，时间就是生命，一定要紧急抢救。不很必要的检查要尽量少做。比如反复按压腹部，子宫举痛检查都会加重出血。
病人已经死了，写在这里不是还想和人就此争高下。有的同道能从我的痛苦经验中有点收获，就很好了。
或问：此案几乎完全没有中医诊治内容，在这里讲有什么用呢？
是的，我确实没有讲多少中医内容。不过，一个医生不能预先选择病人——即便您是专科。如果真的有子宫外孕病人找到您，您即便能够转给他科，也需要知道这个病人是应该转给某科的。假如您在基层工作，什么样的病人都会找您。亲属中有病，自然多数会咨询一下您这个内行人，且不说更希望您就能治。
按：读者不难从此案理解，没有误诊却拖延过久，失去了抢救时机——没有紧急做病因治疗也可以死人。假如当年从医院拿回了器械——在家手术，我会毫不犹豫地从速开腹，尽快抓住子宫外孕破裂处用手止住大出血。麻醉不很好、消毒不很严密也不要紧，当然尽可能同时采取紧急输血扩容等手段。止住了大出血，手术暂停也不要紧。反之，大出血不止，其他措施都无效。假如你的措施加重、加速了出血，就是加速死亡。
或问：本案和上案中，你都提到急性大出血导致“休克”。这个术语属于“病”呢还是属于“证”呢？
答：这是西医的“证”或病理诊断而且是音译。但中医理论中有大体和它对应的术语，即大出血脱证——血脱。中医治此证有独参汤等大补气血之峻剂。只是，一般说来，此案不可能单靠中医治愈。
案3：股骨下三分之一骨折
1974~1975年在某医院进修时，由于多次纠正那里的误诊——包括那次纠正子宫外孕破裂被误诊为肝破裂，大外科主任经常让我随从他去院外会诊或出诊。当年秋末一天，某县农民在耙地发生事故：拉耙的公牛发了疯，耙地者的一条腿被耙住发生骨折，请求紧急出诊。主任和我赶到现场时，该县县医院外科大夫已经在现场。他们倾向于把病人揽下来——当时那个县医院在小夹板治疗骨折方面小有名气。主任问我病人的伤情如何。我说是左股骨下三分之一骨折，骨折在膝上约8cm，可能还有小的粉碎，不宜于小夹板疗法。牵引加外固定效果也不好。最好把他带回去准备做内固定。没料到主任没有当场说清利害，病家接受了县医院的意见。我和主任只好返回。
结果，三日后那个受伤者还是被送到我进修的那个医院和科室，诊断完全如我在他受伤现场所说。大约一周后给他做了内固定。
按：人体长骨骨折，离关节越近，越难处理。比如股骨颈骨折、肱骨颈骨折、肱骨近肘关节处骨折等。道理很清楚：这些地方很难固定且容易损伤关节。假如骨折波及关节面——如平台骨折（一般是粉碎性的），就更难处理，因而预后更加不好——很难不留残疾。
总之，处理四肢外伤时，要首先排除大血管和神经损伤。其次就是注意长骨骨折是否离关节很近。
案4：侥幸的枪伤患者——股动脉完全离断而不死
这是我做学生时见到的一个病案。受伤者是一位20岁的姑娘。她正在院里吃饭时被一颗高射机枪流弹（那时重庆常常枪弹横飞）击中，同时造成双腿股骨粗隆间粉碎骨折。同时还有右股动脉受伤而完全离断。那时，西南医院骨科技术力量很强，参加手术给她处理的几乎都是顶尖专家。两个手术组各花了近三个小时，处理好了骨折。然而，最后却发现右足背动脉没有搏动。于是，专家们恍然大悟：患者的右股动脉同时受到严重损伤。切开腹股沟部一看，才知道股动脉完全离断。好在那里的技术和设备条件都很好，完全断离的股动脉修复得很好。于是受伤的姑娘保住了右腿。
按：此案专业性很强，但多数读者不难理解断离的股动脉不修复必然造成下肢坏死、乃至患者死亡。读者从中还能知道，股动脉这么大的血管一下子完全断离，也可以不会因为大出血而迅速死亡。然而，发现不了这一严重外伤并及时处理，后果即不堪设想。所以我在上文强调过：处理四肢外伤时，要首先排除大血管和神经损伤。
[病理诊断主导型2案]
病因诊断不清楚或清楚而无特效疗法，但病理生理属性确切，也可以有疗效较好的方法。请看验案。
案1：慢性气管炎一诊大好
高YX，男，59岁，广宗西安村人，2010年7月9日初诊。
春节前感冒后咳嗽至今半年多不愈。白天稍好，夜晚躺下立即加重，严重影响睡眠。曾经在多家医院诊治——包括输液多日无效。5月3日在邢台市人民医院照胸片诊为慢性气管炎。一般情况可。脉滑，舌暗。处理如下：
陈皮12茯苓12半夏8桂枝15香附6党参12黄芪20当归10白芍12川芎10熟地20五味子8甘草5生姜30大枣6枚（掰）。水煎日一付。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日3次
7月17日再诊：病大好。几乎不再咳嗽。守前方。
按：此案的西医诊断是清楚地，也不是什么大病，就诊前却大费周折。关键是单纯西医治疗，就是抗菌消炎或者再加上止咳药，而患者以正夺为主，这就是为什么二陈汤加上大补气血之剂获速效。
案2：老慢支一诊缓解
任JT，男，76岁，威县王王母村人，2010年1月1日初诊。
患老慢支约50年，近年加重，今年更重。近20天来，稍活动即喘而且咳嗽吐痰。饮食二便可。勉强可以平卧。患者自己承认有精神病10来年，常有幻听等。已经在家输液半个月，基本上无效。就诊时不断使用吸入剂。体瘦，神躁，面色紫红。明显颈静脉怒张。呼吸费力，对面坐即可闻及喘鸣。脉象洪数，舌暗红，前半无苔。BP156、86mmHg。处理如下：
党参15g、黄芪20g、当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、五味子10g、山萸肉10g、陈皮15g、桂枝15g、生山药20g、茯苓10g、半夏8g、附子10g、怀牛膝15g、生甘草5g、干姜5g、生姜20g。常规水煎日一付。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日3次。
3月27日再诊：上次一诊大好，近来又有反复，但比上次就诊时明显轻。一般情况如前。患者很坦白、直率，不但承认自己的精神病，也知道此病已经不可能除根，明显好转他就很满意。他活动还相当敏捷。这主要是因为他很瘦，因而心肺和四肢负荷较轻。仍然处理如上。
按：或问：此案如何辨证？答案是：凡老慢支、肺心病无不有严重的正气夺——一般是肺脾肾三脏俱虚，故治以上方效果较好。
[器官功能状态诊断主导型2案]
病因不明确，或明确却无特效疗法，或多因素致病，或者初始病因已经不存在但已造成较严重的器官损害，这时器官功能状态的诊断就有重要意义。能够断定是何种器官功能异常，常常可以有针对性较强的疗法且效果比较满意。请看以下验案。
案1：典型腺脑垂体机能减退
单DH之妻，41岁，威县梨园头村人，1988年春天就诊。
DH是我中学时的高年级同学，其人幽默、滑稽、善表演，故我早就认识他。他只知道我的名字而没有交往。其妻就诊的前一日，先通过友人预约。次日，其妻一进诊室，我就问她是否曾经产后大出血。果然，她的病就是大约一年前产后大出血之后开始的。再问：是否断经或月经量很少。答曰：近半年无月经。再问：是否经常严重脱发、畏寒、食少、乏力等。答曰：无不具备。病后曾经中西医长期治疗不效。近半年经常卧床。于是处方如下：
附子10干姜5桂枝15党参15当归10川芎8熟地15陈皮10茯苓10五味子8甘草6生姜20。常规水煎日一付。
金匱肾气丸9克日3次
甲状腺粉片10mg日1次
泼尼松片5mg日1次
己烯雌酚片0.5mg日1次
疗效甚好，3日后自觉脱然痊愈。一周后，不但可以料理家务，还可以做轻体力劳动。DH欣喜异常，置酒相谢。席间他再三问我，为什么没有作任何检查，对病情就了如指掌，是否有人先告诉了我。其实，代他预约的友人完全不了解病情，这时出面作证，DH才相信。他的长子正在某医学院读书，他曾经携妻子去那里看过，没有确诊，治疗无效。所以，席间他坚持要我写出诊断，以便寄给儿子学习。
该患者的粘液水肿不典型，只有较为明显的脱发。我还是一眼就怀疑此病。在大医院里，对怀疑内分泌机能减退的病人，往往要做相应的内分泌检验。可是，若结果不很典型，一般不给以激素治疗。其实，对此类患者，诊断性治疗比复杂而昂贵的内分泌检验更可靠。若单用西药，常常只花几毛钱就会有可靠的结果，故从经济方面考虑，更有天壤之别了。
按：此案的病因诊断是明确的——产后大出血导致腺脑垂体机能低下——旧时多称“席汉氏综合征”。但是，我做的却不是病因治疗——至今此病也基本上没有病因疗法。于是，只能使用补充外源性激素的替代疗法。
补充甲状腺素为西医治此证最关键的措施。按教科书所说，甲状腺素应该用到每天20mg以上。我则一般从10mg开始，病情稳定后，一般也不超过20mg。补充皮质激素，本来用接近天然皮质素的可地松最好，但可地松久已不生产，今市场上的皮质素中，以泼尼松最好。
读者仔细看书可知，我用的替代疗法，没有100%地替代腺脑垂体，但是效果还是很好。
案2：急性左心衰竭
患者是我的同村同乡，却是仓促中救治的。
1991年春末一天，一位故乡的邻居患脑意外住在县医院。抢救期间院方多次告病危。大约住院一周之后，院方宣布束手。其子专程到省城请我回乡看看是否还有希望。患者还住在医院里，于是，和比较熟悉的同行交换过看法之后，即回故居。当时已过半夜，刚上床休息，忽听有人慌张叫门。
原来是另一位村民病危。
仓促赶到时，见患者面色和全身苍白，口唇淡紫，大汗淋漓，端坐呼吸，严重气短并不断吐出血样泡沫痰。他只能勉强说三个字——“不行了”。
显然这是典型的急性左心衰竭。于是立即让人去外村拉氧气，同时一面救治，一面检查、问病史。
在我的印象中，患者的身体不错。为什么突然急性心衰呢？
望诊之外，脉诊最方便。患者的脉象洪大弦急，硬而有力。立即测血压为240/120mmHg。这时患者还吊着输液瓶子。其中输的是盐水、氨苄青霉素、地塞米松和副肾素。真是南辕北辙！于是立即换上10％葡萄糖加西地兰0.4mg和速尿40mg入壶。注意！保持输液通道是为了便于用药，故输液速度要慢，可控制在每分钟20滴。
略加询问，才知道患者原来只有比较轻的呼吸困难。输液三天，逐日加重，以至于如此危急。看来前医以为患者是支气管哮喘。他没有想到量血压，大概也没有诊脉的基本知识，以至如此误诊误治。
恰好侄子和患者是近邻，他那里有部分中药，立即口述让他取药如下：
附子30白芍20干姜20茯苓30白术15甘草10五味子20桂枝30。
这是大剂的真武汤加五味子和桂枝。
患者家里备有炒花生用的带鼓风机的火炉。于是急煎20分钟，频服。
如此中西医结合处理半小时后，病情仍无缓解。
于是再煎一剂，频服。
如此处理约2小时，病情缓解。喘停汗止，不再吐血样泡沫痰，可以半卧。血压降至160/100mmHg。天色将近黎明，我才去休息。
当夜病情危急，家属和邻居均以为不救。来不及准备敛服，竟致借来邻家一位老者准备好的寿衣。
所幸迅速好转，患者又存活6年，过世时大约72岁。
按：此案是高血压心脏病误治导致的急性左心衰竭。尽管找到他的血压高的始因（因而也是高心病的始因）不是毫无用处，但当务之急是围绕着急性左心衰竭采取一切有效措施。这时给氧、强心、利尿和中医温阳利水之剂比一般的降压药更重要。其中，强心、给氧最重要。速尿等强利尿剂和中医温阳利水之剂同时使用有更快速的降压作用，故也应作为常规使用。至于立即停止误治措施，更是不言而喻。
显然，抢救的效果很好。但是，此病已经不可能彻底痊愈。
此病的病程因果关系链大体是：遗传、心理、行为等高血压初始原因→高血压→长期心脏高负荷→心肌肥厚等→轻度全心衰竭→误诊误治→血压突然更高→小循环充血严重→典型急性左心衰竭表现。
总之，患者的多年高血压和高血压对心脏等造成的损害已经不可能根本好转。换言之，高血压及其并发症没有特效病因疗法——此病的病因疗法要追寻到遗传、心理、行为等高血压初始原因去，它们几乎都不是药物能治疗的。
[中西医结合辨证主导型2案]
中西医也可以在“证”的这个层次上结合，即中医辨证与西医辨证相结合。有了中西医结合的辨证诊断，就立即有了中西医结合的辨证施治疗法，而且疗效必然比单纯西医或中医治疗效果好。请看以下验案。
案1：高血压一诊大好
董福春，男，56岁，威县董李庄村人，2010年5月4日初诊。
上年4月首次发现高血压，输液3天即停药。一个月前再次发现高血压并心慌难受、颈部板硬，立即治疗。最高血压190/90mmHg。已经并正在服用西药多种无效。又先后在乡、县医院输液9天，花费千余元完全无效。不得已听他人介绍就诊。体型中等，神躁。脉见虚象，舌苔白腻。血压156/96mmHg。处理如下：
川芎12怀牛膝15党参12黄芪20当归10白芍20决明子10葛根20菊花15香附6五味子8陈皮12茯苓12桂枝12生甘草4生姜30大枣7枚掰。常规水煎日一剂。
逍遥丸6克日3次、人参健脾丸12克日3次
7月21日陪同其妻子就诊，称服上方一日自觉大好，二日症状完全消失，至今无反复。
按：控制高血压的西医方药很多，效果也比较好。但是，凡脉有虚像者，西药常常不能迅速缓解症状——甚且加重。此案首次发现高血压就输液，是目前医界的坏风气所致，而且，给他输液者也不知道如何输液降压。输液可以较快降压并缓解症状，但一般没有必要。首次发现高血压竟然花了一千多元完全无效，可见单靠西医常常疗效不满意。此案的中医辨证是：心脾两虚、风热入精明之腑。故治则是：补心健脾、清头目。
总之，中西医治高血压，一般都是治的证——病理，而非病因。这样的中西医结合疗效虽然还是治标而不是治本，由于高血压一般不可能除根（即治本且持久有效），治标疗效很好也是较好的选择。
案2：严重眩晕一诊即愈
管秀华，女，45岁，威县管安陵村人，2008年2月3日初诊。
近三个月来发作眩晕三次。每发作即头晕、目眩、天旋地转，不能睁眼，卧床不敢动且恶心、呕吐、遗尿，十分痛苦。多方就诊不效。平时血压不高，发作时略高。发作与睡眠不足、劳累等有关。体型中等，精神倦怠，面色萎黄。脉迟而弦。舌淡嫩而胖。BP136/90mmHg。处理如下：
川芎10怀牛膝15陈皮12茯苓10半夏8党参15黄芪15当归10白芍15五味子8香附6桂枝15生三仙各10生甘草4生姜20。常规水煎日一剂。
香砂养胃丸6克日2次
补中益气丸9克日2次
逍遥丸6克日2次
患者两年没有再诊。2010年4月12日，她的同事陈FQ也因为眩晕就诊，说XH一诊大好，且一直未复发。
按：西医认为，眩晕有内耳性的和小脑性的。一般说来，此案的眩晕是小脑性的——发病与劳累和睡眠不足有关。不过，无论西医诊断如何，此案的中医处理都应如上，因为自中医辨证为血虚生风。上方以补益气血并活血为主，疗效甚好，也说明按虚证治疗是正确的。方中加上钩藤、菊花等亦可。
2011年3月22日再诊：今天上午旧病复发——以往三年没有发作——但较前轻。发作与睡眠不足和劳累有关。脉舌像大体如前。血压144/90mmHg。一时没有找到旧方。处方如下：
川芎10怀牛膝15陈皮12决明子8生龙骨15生牡蛎15黄芪15当归10白芍15五味子8香附6桂枝15生甘草4生姜20大枣6枚（掰）。常规水煎日一付。
逍遥丸6克日2次
龙胆泻肝丸3克日2次
复方利血平片1片日2次
按：此次处理与三年前略有不同，主要是更加重视了她的高血压。盖因为近来曾经给她80岁的母亲看病，知道她有典型的高血压遗传：她的父亲四个月前死于高血压、动脉硬化、冠心病。她的父亲的兄长和她的兄长也都有典型的高血压。总之，她的高血压虽然只在边沿，还是做了处理并提醒她日后注意。
不过，此次就诊再次说明，高血压本质上是虚证。
[中医辨证主导型14案]
无论西医诊断是否明确，都可以同时通过中医辨证确定具体方药且取得较好的疗效。请看以下数案。
案1：心脾两虚一诊大好
付LR，女，26岁，威县李寨村人，2010年1月10初诊。
失眠、乏力1个多月，服西药多次无效求治。体形消瘦，面色晦黄，精神可。食欲大体正常。饮食、二便可。说话明显气力不足。无明显不良行为或精神刺激。六脉滑弱。舌可。处理如下：
人参归脾丸9克日次、人参健脾丸12克日次、
刺五加片3片2次、谷维素片20mg日2次。
2月13日农历大年三十：她的丈夫来取药，称服上方3日病情大好，近日复发。取药如上。
4月15日就诊：称大年三十是她让丈夫来取药：因为失眠、头晕、乏力不能包饺子过年了。服药后又迅速缓解。近来又有反复。详细询问得知，她夫妇做着一个小门市生意，很忙乱，常常休息不好。加上还有孩子和家务，她总觉得吃力。她问我能否除根儿。我说：你的体质不太好，加上这么劳累，很难一劳永逸。她希望同时服煎剂试试。一般情况和脉舌像如上，加服煎剂如下：
党参12黄芪15当归8白芍10川芎8熟地15五味子8双钩15夜交藤15茯苓10半夏8生姜20生甘草4大枣6枚。水煎日一付。
按：此案就是长时期过度劳心劳力导致的心脾两虚。
案2：心脾两虚型神经症
贾连琴LQ，54岁，威县十里村人，2010年2月22日初诊。
自上年4、5月份开始至今常常好心悸，又每下午乏力。其余无大不适。饮食、二便可。睡眠可。仍可劳动。脉沉细而短。舌稍大。BP120/80mmHg。处理如下：
党参12黄芪20当归8白芍12川芎8熟地15香附5五味子8茯苓10附子10陈皮12桂枝12生甘草3生姜20大枣6枚。水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次、人参归脾丸9克日2次
服上方5日心悸大好。这时又说有足底痛，继续服上方共20付，一切大好。
按：脾主肌肉，故乏力首先责之于脾虚。心主神明、又主血，故心悸、失眠为心虚——一般而言心气、心血均不足。成药人参归脾丸即主治心脾两虚，人参健脾丸主治以脾虚为主。故以上两案用药大体相同，疗效也都比较满意。
注意！心脾两虚是最常见的脏腑虚证。
案3：心脾两虚型神经症
魏SW，女，39岁，威县油坊村人，2008年2月18日初诊。
食后不下，脊梁沉，不断发作数年，多处就医从无显效。又好心悸如受惊样。饮食可，二便可。睡眠不佳。体瘦，神可。脉滑弱。舌多裂纹而苔少。处理如下：
党参15黄芪20五味子10陈皮15茯苓10桂枝15龙骨20苍术5白术5当归8白芍10川芎8生三仙各10生甘草5生姜20大枣5枚。常规水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次、香砂养胃丸6克日2次
2009年2月7日再诊：称上年一诊即愈，现旧病复发。除胸满、心悸、睡眠不佳之外，又有头痛。她还补充说，数年前因为腰痛就诊，一诊即愈，且没有复发。处理如上年。
2010-1-13下午2时半，患者一进门就说：老毛病又犯了，在你这儿一治就好，又来了。于是仍照2008年方取药。
按：案名中已有我的诊断。读者如何看此症呢？显然这不是危急大证。去找西医的话，可能作出神经官能症之类的诊断，但疗效一般不好。我的方子也不敢说疗效如神——患者对我的信任有一定的作用。总的来说，见此证开此方，都应该疗效比较好。
又，中药煎剂可以简化。如生姜、大枣、三仙、龙骨、白术、苍术等都可以不用或减量。当然，使用它们也有充足的根据。
当然，只用成药亦可。但我的习惯是，成药和煎剂同时使用。病大减后，即只用成药——让病家自购。
案4：心脾两虚型神经症
蒋WG，女，28岁，威县赵七里村人，2010年7月5日就诊。
自称，两年多前因失眠、多困就诊服中成药等一诊即愈。近日因生气复发。已经服用心肝宝等多日无效，就诊求治。一般情况可，脉舌像无大异常。查旧年记录脉证略同。仍按旧方取药如下：
人参归脾丸9可日2次、人参健脾丸6克日2次
天王补心丸9克日2次
谷维素、刺五加各3片日2次
按：患者发病有明显的生气因素，为什么也诊为心脾两虚呢？这是因为按脉证推理如此。另需牢记，恶性精神刺激——特别是生气不是只能引起肝气不舒，即同样可以导致心脾两虚。当然，此案去掉人参健脾和天王补心，加上逍遥丸也可以。只是须知，逍遥丸也有补气健脾作用。
案5：心脾两虚一诊即愈
红JY，女，49岁，威县王庄村人，2008年11月25日初诊。
上腹胀满不适且心悸10余日，同时有腿酸、乏力、全身游走不适等。服西药数日无效。体型中等，精神可。脉舌像大体正常。月经多后期半年。处理如下：
党参12黄芪20当归10白芍12川芎10熟地20陈皮12茯苓12半夏6桂枝15香附6生三仙各10生甘草4生姜20大枣6枚（掰）。水煎日一付。
人参归脾丸9克日2次
逍遥丸6克日2次
2010年8月23日再诊：前年一诊大好。约半月前复发，症状略如前。在家服西药一周无效。脉见沉弱，舌可。断经半年。守前方。
按：西医很难给此证一个明确诊断。自中医看来则属于心脾两虚，可能还兼有较轻的肝气不舒。2008年一诊大好持续近2年复发，说明疗效满意。西医朋友可能诊断此案有更年期综合征，实际上那也是气血虚弱并有肝气不舒。故治疗更年期综合征也可以大体照用上方。
案6：中气下陷
杨YF，男，42岁，威县十里村人，2008年1月23日初诊。
心悸，气不足息，卧位重，月余。休息及服西药无效。体高瘦，面色晦暗。饮食、睡眠可。大便多稀。脉滑弱，舌淡。处理如下：
党参12黄芪15五味子12茯苓12桂枝12陈皮12半夏8生三仙各10生甘草5生姜30大枣6枚（掰）。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日2次、人参健脾丸6克日2次
3月22日再诊：服上方3日大好，近日复发。脉舌象略如前。守前方。
按：该患者此前多次因类似症状就诊，均大体使用上方速效。
此案可断为中气不足、中气下陷或以脾虚为主的心脾两虚。实际上病机略同。盖所谓中气不足就是以脾胃不足为主的五脏皆衰。如此既可以表现为气不足息为主，也可以表现为大便溏泄为主，还同时可出现心悸。当然，一般还会同时有面色无华、精力不佳等。
治此症用补中益气法、人参健脾法、人参归脾法、参苓白术散法甚或逍遥散法均可有效，因为它们都有健脾益气作用。一般说来，以上拙拟之方，照顾更周到。
案7：长期心悸一诊大好
王ML，女，60岁，威县白果树村人，2008年7月28日初诊。
自称持续心悸或轻或重约3年，久治无效。心悸重时，似有气短。一般情况可。脉象略见弦数。舌多裂纹。处理如下：
党参10黄芪15五味子8桂枝12熟地15陈皮12茯苓10当归10白芍12川芎8怀牛膝15生甘草4。水煎日一剂。
天王补心丸、人参归脾丸各9克日2次
8月3日再诊：诸证大好。夜间睡醒后偶有小心悸。又偶有背沉。脉舌像大体正常。仍守前方。
案8：感冒风热一诊大好
蒋JG，女，24岁，威县五马坊村人，2010年7月16日初诊。
近日酷暑，感冒风热后心慌。加之劳累、食少，益加疲惫不支。神可，面白。脉见不足，舌可。处理如下：
党参12黄芪15当归10白芍12川芎10熟地15香附5陈皮12桂枝12五味子8生甘草5生三仙各10生姜20大枣6枚（掰）。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日2次、逍遥丸6克日2次
服上方一日大好，三日症状完全消失。
按：此案不是什么大病，病因是外感兼内伤。目前以虚热为主。故中医处理如上。
案9：地图舌一诊大好
王TY，男，11个月，住威县城内，2009年10月23日初诊。
发现舌右侧大片剥苔数月，呈地图舌。其母以为是“口疮”（口腔溃疡）求治。患儿发育、营养良好，精神亦好。正在母乳喂养，只是略见虚胖，面色略见苍白，多流口水。其余未见异常。其母面色也略见晦暗而苍白，脉象滑弱，舌嫩。处理如下：
党参12g、黄芪15g、当归10g、白芍12g、川芎8g、熟地15g、生地15g、五味子8g、白术5g、苍术5g、茯苓10g、陈皮12g、桂枝12g、生甘草4g。常规水煎日一付，母亲服80%，患儿服20%。
2010年6月14日再诊：其母称服上方3日，地图舌大好，最近复发。查患儿及其母亲一般情况仍如前。此次剥苔在舌前半的两侧。仍处理如上。
按：地图舌在西医不一定视为病态。中医见地图舌、特别是比较重的，一般会断为脾胃虚。该患儿略见虚胖、面色略见苍白、多流口水，更有先天脾气不足之嫌，故治以补气血、健脾胃且母子同服。
按10：感冒后心脾两虚
郭YP，男，12岁，广宗人，2009年5月3日初诊。
约一个月前感冒、发热，经西医治疗后热退，但至今经常心慌、乏力并食少、多困。一般情况可。脉见不足。舌可。处理如下：
党参12g、黄芪15g、当归8g、白芍12g、川芎8g、熟地15g、五味子8g、山萸肉8g、茯苓10g、陈皮12g、桂枝12g、生三仙各10g、生甘草3g。常规水煎日一付。
人参健脾丸6克日2次
服上方15日一切大好如常人。
按：心脾两虚的根据就是心慌、乏力、食少、多困和脉见不足。这是否完全是感冒所致呢？回答是：患儿可能有体质性心脾不足，但感冒确实可以遗留长时期食少、乏力等。
案11：肝胃气滞一诊即愈
王XZ，女，58岁，威县东郭庄人，2010年4月19日就诊。
食后不下，心下满闷月余。又午后上腹有气上攻并攻两肋。无疼痛感，似有大枣大小一物阻塞心下，受凉即重。曾经服用西药数日无效。体型中等。神可。不饥，但食量尚可。二便好。脉象大体正常。舌淡嫩，苔灰白略厚。处理如下：
陈皮12茯苓10半夏7香附7乌药7党参12生三仙各10苏叶10川芎6生三仙各10生姜30。常规水煎日一剂。
香砂养胃丸6克日2次
患者未再诊。2010年8月7日其夫就诊称患者服上方2日症状消失且再未复发。又说她服药前压力颇大——日久不愈深恐患了癌症。
按：此案并非大证，但迁延月余不愈说明也不是很轻浅。西医对此难以有明确诊断。按中医辨证施治效果颇好。假如病史较短，也可以不用煎剂。香砂养胃丸、逍遥丸同用很可能速效。必要时，也可以服一两次槟榔四消丸。四消者，消除食积、痰饮、气滞也。又，病因中也有寒湿，故理气、温中、消导之法并举。
案12：顽固头痛一诊即愈
史SQ，男，32岁，威县大宁村人，2010年2月22日初诊。
左头顶疼痛10余日。开始因为理发受风所致。疼重时难以忍受。吃饭时尤其严重——与咀嚼有关。疼痛基本上昼夜不断，但可以入睡。曾经服用脑宁、去痛片、安乃近、扑热息痛、正天丸、养心清脑颗粒等基本无效。正在服用阿莫西林等。因为疼痛、服药等，食欲锐减。自觉腹部胀满并烧心吐酸水。当地医生要给他输液，被他拒绝，因而就诊。一般情况尚可。无既往史。已经做过心电图、脑电图无异常。脉见弦滑，舌淡嫩苔白厚。处理如下：
川芎10怀牛膝15香附6陈皮12茯苓10苍术6党参10桂枝12当归8白芍10生姜20大枣6枚掰。水煎日一付。
藿香正气水1支日2次
2010年6月10日：介绍同村的患者就诊，称SQ服上方一日即大好。服完3日，再无反复。
按：自西医看，此证要怀疑三叉神经痛，这可以解释脑宁、去痛片、安乃近、扑热息痛等无效。但是，自中医看，应该诊断治疗如上。此案显然属于风寒湿三因侵袭清阳之腑。单用藿香正气也可以效果满意。一般说来，还是同时服用上方煎剂为好——因为疼痛日久、影响食欲等，已经有正夺并血凝诸阳之络。
案13：劳损肾虚
刘XJ，男，30岁，威县西古城人，2009年2月3日初诊。
乏力、腰酸、少腹酸痛、小便频数半年，久治不愈。曾经久服前列腺胶囊无效。此外尚有大便不畅、睡眠不佳、夜尿频数等。饮食可。体型高瘦，神情倦怠，脉弦滑弱略数。舌可。问其做何工作，答曰：长途货运司机。处理如下：
党参12黄芪20当归10白芍12川芎10熟地20陈皮12桂枝15五味子8山萸肉8补骨脂8茯苓12生甘草5生三仙各10。水煎日一剂。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日3次
刺五加片3片日2次
2月18日再诊：服上方3日诸证大好，唯余较轻的腰痛。停药10日似略有反复。脉舌像接近正常。处理如前。
此后至2010-9-18，患者又多次就诊，症状略同，均一诊即效，但因为他一直跑长途货运，不能彻底好转。
按：患者的病因就是长期跑长途货运紧张而且疲劳。脉证一直以肾虚为主，也有较轻的心脾两虚。西医见此证一般会诊为前列腺炎、神经衰弱等，无论其诊断如何，疗效都不满意。
案14：肝郁气滞等一诊大好
郑JP，女，53岁，威县西河洼村人，2010年8月20日初诊。
患者的一般情况相当好：面色、精神、发育、营养、一般活动都不像病人，但是有诸多不适。主要是胸背攻胀，上腹满闷并游走性腹痛20多天。在县医院照片说颈椎有问题，服西药反而加重。又曾在他处服西药不见寸功，服中成药亦毫无疗效。又常欲叹息。脉沉，舌苔白腻。血压正常。处理如下：
陈皮12茯苓12半夏8当归10白芍12香附6桂枝15川芎10乌药6苍术6生三仙各12生甘草5生姜20。常规水煎日一剂。
香砂养胃丸水丸6克日2次
槟榔四消丸3克日2次（2日后停用）
8月25日再诊：病好过半。仍偶感心下满闷。脉象如前。舌稍嫩。煎剂仍守前方。成药去槟榔四消丸，加逍遥丸。
2011年4月5日三诊：旧病复发大约2月，症状几乎完全同前。开始较轻，近日加重。患者的一般情况还是相当好。脉舌象也大体如前。这次她明确告诉我，犯病有生气因素。于是处理如二诊。
按：此案初诊时主要按气滞治疗。注意！煎剂的前三味虽然是二陈汤架子，也有理气作用。总的来说，此方和逍遥散功效接近，只是理气作用较强。现在看来，再加上党参可能更好。
[辨病与辩证相结合主导型4案]
辨病与辨证相结合，是近数十年来中西医临床结合的主要模式。
案1：胆囊炎治愈27年再犯
刘CZ，女，56岁，威县前小辛村人，2004年4月16日就诊。
患者跟随丈夫住在邢台，5天前以突然上腹剧烈绞痛发病。已经在邢台矿务局医院诊断为胆道结石症，院方动员患者手术。由于花钱已经很多，手术风险较大，特别是打听到我就在故乡，于是专程就诊。见面之后自然谈到27年前我治愈她旧病的经过。
那一次的情况大体如下。
1977年11月，她因为突然上腹剧烈绞痛、呕吐、发烧、腹部胀满住在县医院。内科诊断为胆囊炎。禁食、输液、抗感染、解痉止痛4天之后，仍然没有明显好转。病家异常恐慌。恰好她碰到的业务院长是一个很认真负责的人，知道我有使用中药治疗胆道疾病的经验，请我会诊。
看过患者之后，发现除以上情况外，还有明显的黄疸，又全腹胀满，右肋下胆囊区有明显压痛、反跳痛。总之，胆囊炎的诊断毫无疑问。
再次强调：典型的胆囊炎或胆道感染的诊断，完全不需要复杂的仪器检查检验，甚至不必化验血象、黄疸指数、尿胆原等。上述临床表现和体检所得已经足以确诊了。
再查脉无虚象，舌质暗红，苔黄白厚腻。于是疏方如下；
川朴15枳实10生大黄15（碎）茵陈10栀子5桃仁10红花5芒硝15。
此方是小承气、茵陈蒿汤合剂再加活血化瘀药。只要原则上正确，改用其他药物也会有满意的疗效。比如，也可以用大柴胡、茵陈蒿合剂再加厚朴、枳实。
当时已经是夜间10点左右，嘱咐立即抓药，立即煎服。除芒硝外共煎，头煎20分钟即可（用大黄泻下不宜久煎），二煎时间可以稍久。芒硝在服药时冲服。
次日黎明，我还没有起床，忽听有人敲门。听声音似乎是患者的丈夫，连忙起床请进，询问有什么紧急情况。患者的丈夫连声致谢，说患者服药后大便三次，疼痛、胀满、恶心呕吐等完全缓解。自觉几乎完全恢复，已经进食稀粥，无不适。恳请再为诊治。
进一步治疗的原则是：急下有效即不再急下，而以利胆清热、活血化瘀为主。炎症消散之后，活血化瘀药即可减去，但利胆法要使用很长时间。利胆药都是清热的，要注意不可清热太过。同时也要注意不可破气太过。
那一次，患者服中药大约40剂。此后27年没有明显症状。
此次发病前大约半年，患者常感心下满闷、烧心、打嗝，应该是胆石症引起的消化道紊乱。
5天前，患者突然上腹剧痛、恶心呕吐、腹部胀满。因痛苦难忍，在邢台矿务局医院看急诊，诊为胆道结石，住院治疗。其间一直输液并给予抗菌素和利胆成药。
就诊时不再明显疼痛，但上腹胀满如前。自觉腹内气不通，不欲饮食，乏力，心悸。
查患者体胖、面红，脉象大致正常，舌质略暗，苔白稍厚。
处方如下：
茵陈10栀子3生大黄5柴胡5黄芩10厚朴5枳实5香附8川芎7茯苓10甘草5。常规水煎日一付。
这是茵陈蒿、大柴胡合剂，略有加减。
或问：为什么这一次没有明显胆道感染也没有黄疸？
答：胆道结石出现绞痛时不一定造成胆总管阻塞，也不一定导致感染。特别是发病前进食很少时，常常不发生感染。比如，胰头癌或胆总管癌患者的胆道阻塞多半没有胆道感染表现。如果结石在肝内胆管或胆囊内，就更不容易引起胆总管阻塞，因而不出现黄疸。
没有胆道阻塞所致的黄疸，又没有胆道感染，诊断胆道结石需要借助超声检查。
我确切了解患者的既往史，不作超声也足以诊断为胆道结石症。
读者不难看出，上方用药量偏小。然而，患者服用后仍然每天大便3~4次。这是理气药和生大黄用量太大的缘故。所以，后来减去了厚朴、枳实。用利胆法的原则是大便不能每天超过3次。这个患者虽然体胖、面红，但长期进食很少，自觉乏力、心悸，就更要避免破气。
患者服药30付，症状消失。
案2：胆囊炎治愈28年再犯
本村村民赵ZH，1975年曾患典型胆囊炎。急性期有如上文所述的典型表现。发病之初，给予西医支持输液和抗菌素治疗大约3天。中药治则大体如上文所说。后来方子简化为四味药：茵陈15栀子3生大黄5枳实10。这个方子那时只值1毛6分钱。患者共服中药90剂，终于因为经济困难停药去奔走谋生。因为那时很多农民吃饭还是问题，这么便宜的方子，一剂也要花去他一天的收入。
此后28年中，患者一直身体很好，所以，嗜酒的习惯没有戒。
2003年，患者70岁。4月的一天夜间大约10点钟，突然剧烈上腹绞痛难忍，伴有剧烈恶心呕吐和上腹胀满。我迅速赶到时，见患者呻吟不止、体温390C，黄疸可疑。右肋下肿大的胆囊不但可以清楚地摸到，也可以清楚地看到。只据此一点，再参考既往史，急性胆囊炎的诊断已经毫无疑问。
病情严重，加之患者的经济状况大好，花几千、上万元没有问题。所以，建议急症住院。患者问病情如何，我说：诊断毫无问题，但在家治疗不敢保险。患者不愿意深夜住院，当即给予支持输液和抗菌素，同时开小承气、茵陈蒿汤合剂一付。
患者确实有生命危险。胆囊炎致死，主要是胆囊坏疽——必然破裂穿孔，造成胆汁性腹膜炎而不可收拾。坏疽的直接或主要原因就是胆囊内张力太大，导致囊壁——一般始于底部——缺血坏死。
患者也自觉病危，次日一早，就去县医院了。没想到检查化验一天下来，花了数百元，没有闹清什么病，却一味让他住院。患者很失望，于是回家一切拜托于我。
从纯西医角度看，患者具备胆囊切除的典型指征。
在家没有胆囊切除的条件怎么办呢？
当务之急是尽快解除胆囊张力。于是先给他穿刺抽取胆囊内的脓液。这是变通的微创手术。先后共抽取5次，脓液逐渐减少、变清，粪臭味逐渐减轻。
第一次抽出脓液后，患者的自觉症状就基本消失。体温也接近正常。可以进少量流食。
支持输液等西医疗法使用5天后，即单用中药治疗。
值得提出的是，脓液抽出之后，察舌即不见热象。服大柴胡、茵陈蒿合剂5剂之后，舌质变淡，舌苔略白不厚。再服即自觉不适，甚至呕吐。改用温胃理气之剂，即自觉舒适。患者很不理解，因为上次服药从来没有离开茵陈、栀子、生大黄等。
读者应该理解其中的缘故。用中医的话说，胆囊内的浓液抽取干净后，少阳或肝胆郁火即完全清除，故不宜再用苦寒清热的茵陈蒿汤等。又，抽出就是最直接而有效的利胆，故利胆法也不必再用。用大小柴胡汤也不合适。
后来，当察舌不再见寒象时，也只用过茵陈。
这次患者服中药30多剂，一切症状消失。不久即可劳动。他不要求保证28年不犯，我也不敢保证这么长时间。那时我们都应该作古了。
案3：慢性胃炎、甲亢、脾胃大虚
周RZ，男，35岁，主因进行性食欲减退，伴消瘦5个月，发现甲状腺肿大一周入院。根据：1.缘于入院前5个月，患者在一次醉酒后，出现上腹不适，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，腹泻。当地诊所给予药物治疗（药名药量不详），症状无缓解。后逐渐出现食欲不振，乏力，体重减轻，消瘦，呈进行性加重。五个月内体重由80公斤减至60公斤。其间多次到县、地市和省级医院检查，胃镜显示：慢性浅表性胃炎。甲状腺彩超显示：甲状腺肿物。给予药物治疗，效果不佳。遂来我院就诊。2.查体：体温36.5度，BP75/60mmHg，神智清，表情淡漠，查体合作。全身皮肤黯淡无光，体质瘦。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜略苍白。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无紫绀。气管居中，甲状腺肿大，右侧甲状腺约2.3×1.8CM，左叶约3.7×2.3cm。颈部淋巴结，锁骨上淋巴结，均未触及。心肺无异常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。四肢活动自如，双手指见杵状指表现。初步诊断：1.进行性消瘦，原因待查。2.慢性浅表性胃炎。3.神经性厌食症？4.重度营养不良。5.胃癌？6.甲状腺肿瘤（淡漠性甲亢？）。入院后，积极给予一级护理，普食，营养性补液，中药口服等治疗，密切注意病情变化。
按：以上是患者第2次就诊于我之后，为了便于较长时期仔细观察并充分治疗，让他住在我附近的医院之后，由那里的医生给他写的入院病例。这个病例写得还可以，但是，其中缺少某些很重要的信息。为此，我再补充如下：
周RZ，威县麦子乌营村人，2010年5月10日初诊。
自述5、6个月来进行性食欲减退，厌油，并进行性消瘦。其间体重下降约15kg。曾经多次就诊于县、地市和省医院，疗效不佳。服中西药均无明显效果。患者明显消瘦，面色苍白晦暗。脉象细弱，舌红润无苔并有部分苔藓化。此前按顺序主要检查结果有：
①1月22日在临清聊城第二人民医院做胃镜诊为慢性胃炎。
②3月19日在河北医科大学第二附属医院做腹部B超阴性。
③3月19日在河北医科大学第二附属医院做血常规，有轻度贫血。
④3月24日在河北医科大学第二附属医院查螺旋杆菌高。
⑤4月6日在河北医科大学第二附属医院看心理门诊，诊为抑郁症。
⑥4月6日在河北医科大学第二附属医院做胃镜诊为慢性胃炎。
⑦5月10日在威县人民医院查肝功乙肝表面抗原阳性。
仔细看过上述结果之后，我给患者做体检，见严重消瘦之外，心肺、腹部、四肢均无异常。于是让他脱光上衣（该年气候特殊，这时还要穿夹衣），这时一眼就可以看出他的左侧甲状腺肿大。触之柔软，无结节。于是处理如下：
人参8g、党参12g、黄芪20g、当归10g、白芍12g、川芎10g、熟地20g、五味子8g、生山药20g、白术5g、苍术5g、陈皮12g、桂枝12g、生三仙各12g、生姜30g、生甘草5g。水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次
香砂养胃丸6克日2次
食母生10片日3次
多酶片3片日3次
嘱下次就诊前在县医院照胸片，做T3、T4检验，带结果来。
5月12日再诊：①确认发病后体重下降20kg以上；②5月10日就诊回去立即去县医院照胸片无异常；③5月10日就诊回去立即去县医院查T3正常范围、T4高、TSH正常；④确认发病后从未发热。
这时我感到不但病情较为复杂，目前的情况也太差，需要住院做较为充分的中西医结合治疗并严密观察一段时间，而且可以保证休息。这样决策的依据除了以上所述的病情之外，还有：①患者承认自己就要支持不住了——严重心慌、乏力、头晕，就要卧床不起了；②不管是什么病，患者目前的严重营养不良都需要快速纠正；③患者是长途汽车货运车主兼司机，经营了6年，没有赔钱，但几乎没有赚钱。故他的病显然与生意有关，他必须立即完全休息，而他刚刚与别人合伙买了一辆新车——很想再大干一场。
于是，我告诉他：必须全休、必须立即住院，并且说清了为什么。
然而，尽管他当场同意了我的建议，却又跑到邢台市人民医院和河北省人民医院去检查。结果没有闹清什么病却更加虚弱——几乎回不来了—，一周后才再次找到我愿意听我的安排住院。
于是就有了开头的病历。
住院第二天我邀请那里的青年医生一起讨论会诊。
病历中的初步诊断就是讨论结果。
当然，我不同意胃癌诊断——尽管不是完全没有可能。
我说：假如治疗后食欲迅速改善，胃癌即可排除。
为此，再次强调一下他的病史要点：
①进行性食欲减退；②进行性消瘦；③6个月内体重下降约20kg；④发病有明显的行为或心理因素——车主兼货运司机长期过度劳累并饮食不周，又生意不顺利；⑤甲状腺肿大，偶有T4高。⑥严重营养不良——包括贫血；⑦脉象细弱；⑧无舌苔；⑨严重乏力、心慌、头晕等。
总之，患者不是突然发病。病因以不良行为和不良心理状态为主。
那么，根据上述病史要点，最可能的诊断是什么呢？如何处理呢？
假如不了解患者的职业、行为和心理因素，就会认为他是螺旋杆菌感染所致的慢性胃炎，于是治疗措施就是针对螺旋杆菌。那样必然无效，甚或加重。
假如迷恋于高新尖的辅助诊断手段，而不屑认真做常规体检，就不可能发现患者的甲状腺肿大——半年内多次就诊于省地市县医院，从未发现甲状腺肿大，非常令人遗憾。
显然，患者的病就是长期过度劳累和不良行为以及心理状态导致的。这三方面原因既可以导致慢性胃炎，也可以导致甲亢。即这两种病他都可能有。
于是在服用5月10日的中西药物的同时，住院期间加用以下措施：
输液：每天液体总量2000~2500ml。其中加糖200g,氯化钠6g,氯化钾2~3克，参麦注射液30ml，黄芪注射液30ml，维生素C2g，复方氨基酸250ml。另隔日一次脂肪乳250ml。
肌内注射维生素B12注射液500微克日一次，连用10日后停药。
口服金维他3片日3次。
这样处理的疗效很好：三日后食欲大增，一周后自觉体力、精神均明显好转。
但是，如上处理将近一个月，体重增加不足5kg。
不难看出，至此没有采取对抗甲亢的治疗措施。
这是由于他的甲亢症状很不典型，而且后来在省、市医院复查再没有T4高。
但这时还是应他的要求出院了。
出院后继续服用5月10日方三周，体重继续增加不足3kg。于是，于7月5日加用他巴唑和心得安各1片日2次。
至7月22日，患者的体重总增加超过10kg。
故应该认为加用他巴唑和心得安有效。
最后，再次强调认真采取病史和观察病情的重要性。
比如该患者多次反复：本来食欲大好了却突然呕吐腹泻。仔细了解，都是不注意饮食的结果——愿意吃了什么都想多吃、吃够，比正常人吃得还多。于是，反复告诫他一定要注意饮食，否则一切治疗取得的疗效都会迅速前功尽弃。又，尽管多次告诉他要注意休息，住院期间病情略好他却想努力锻炼，结果病情反复。于是不得不告诉他要绝对休息至少一个月。
总之，到整理本案时（2010-7-25），可以认为患者大体痊愈。
按：他的慢性胃炎是肯定有的。淡漠型甲亢也很可能有。病因都是长时期过于劳累、饮食不周和不良心理状态。
无论最后诊断是否正确，当初让他住院先解决严重营养不良的当务之急显然是对的。
自中医看，他的病属于劳损或虚损，从脾胃虚发展到脾胃、气血大虚。故治疗原则始终是健脾胃、补气血。
这就是辨病论治与辨证论治相结合
案4：肠痈肌肤甲错
这个证是《金匮》中专门的一条。大概很多同道知道这是西医所谓阑尾炎——失治所致。现代医生很不容易见到这样的病人了。我也只见到过2例。仲景书中有现成的治法，我倒不是完全那样治的。介绍一例供大家参考。因为时间太久了，记不很清楚了，请谅。
患者，女，大约40岁，1976年春因阑尾脓肿溃破、肌肤甲错住院。发病大约在50天以前，病后大约10天去地段医院就诊时，已经有阑尾脓肿。医生曾为抽取脓液，因为经济关系，此后在家多方治疗，但不很积极。每天有不同程度的发烧，最初不能进食，后来进食也很少。脓肿破溃大约在住院前10天。
住院时的一般情况是“肌肤甲错”——我想不少同道大概不知道这四个字代表的病情，所以下面用比较多的现代语言描述一下。
患者严重消瘦，精神萎靡，表情淡漠，头发蓬乱（这一点不是必有的）。全身皮肤干燥，满布小片状欲脱落的干燥表皮。
为什么会这样，下面再说。先说脓肿破溃情况。
这位患者，脓肿从四处破溃。右下腹近腹股沟处有两个口儿，右臀上部有两个口儿——西医称为窦道（窦者，孔也，口儿也；道者，管道也）。就是说，脓肿从腹部前后四处破溃了。开始脓液流出很多，不久就比较少了，但一直不停。起初，脓液稍微稠厚，有浓重的粪臭味，后来一直很稀薄，仍略有粪臭味和醒气味。
患者每天仍然发烧37.5℃~38℃。进食水很少，因而大小便也很少。腹部凹陷，阑尾部稍微饱满，有轻压痛。用力挤压右下腹，仍可见窦道有较多脓液流出。肠鸣稍弱，心肺听诊大体正常。
那时候，医院里没有现在这么多高级的仪器检查和化验手段。这个病人的诊断也明确，除了轻度贫血之外，其他化验结果就不必说了。
患者六脉细弱，舌瘦而干嫩，苔白稍厚。
西医怎样治疗呢？
患者在家已经输液并用抗菌素，住院之初还是照用，但不像现在这样用大剂量。
中医怎样治疗呢？
仲景有附子、薏苡、败酱散方。不知道照用原方能否迅速治好。我没有照用，因为我认为附子、薏苡虽然可用（败酱则不必用），但这个患者更需要大补气血。记得当时处方大体如下。
附子10、薏苡20、党参12、黄芪20、当归10、白芍15、川芎10、熟地20、红花5、白术10、茯苓15、桂枝15、陈皮15、川朴5、三仙各10、生姜20、甘草5。
结果是：患者于数日内体温恢复正常，食欲迅速好转，精神日增，脓液逐渐变得稠厚而量少，全身营养情况也逐渐好转。一周后，停止西医治疗。20天后窦道基本收口。再10天后，不再见“肌肤甲错”，但还是比较消瘦。嘱出院后继续服药两周。
按：为什么会“肌肤甲错”呢？
道理很清楚：每天发烧、进食很少、不断流脓，必然因为快速消耗导致严重营养不良，中医谓肌肤失养也。当然，不仅是肌肤失养。所以，不是只有肠痈可以出现“肌肤甲错”。其他疾病所致者，也见过，不在此介绍了。
[紧急对症治疗]
心跳骤停、窒息、惊厥、急性大出血或癫痫持续状态等足以迅速致死的证或症需要紧急对证或对症处理，而不是慢条斯理地做出病因诊断而后再做所谓特效病因治疗不言而喻。不少时候，设法快速缓解剧烈疼痛、哮喘、呕吐、腹泻等是当务之急。
蝎子蛰伤
2010年7月28日的是典型的桑拿天。忙了一天的我，十分疲惫，晚9时正在外面乘凉。突然听到邻居一妇女尖叫并呻吟不止。我还没有弄清楚是怎么回事，她的丈夫已经来到我的面前说：她被一只大蝎子蛰住了，疼得要死。赶快想办法吧！
身心交瘁、什么也不想干的我只好尽快准备好药物从速前往——大约2分钟就到了她面前。立即找到蛰伤部位注射利多卡因，未及拔除针头她就大好——完全不疼了。
按：蝎子或黄蜂蛰伤一般不会危及生命，但是，疼痛之厉害大概人人知道。利多卡因局部麻醉不能算是病因治疗，但止痛效果之好和迅速是无可比拟的。只要准确地麻醉了蛰伤部位，满地打滚、呻吟哭啼的伤者会立即破涕为笑。
蝎子在伏天闷热快下雨的夜晚最活跃，近年我每年伏天都要处理10个以上的蝎子蛰伤者。黄蜂蛰伤则多见于春天，远比蝎子蜇人少见，疼痛也较轻。
总之，这是很有效的对症处理。
一般封闭一次即可——不再需要其他处理。
希望一切在基层或野外工作的同行都备有利多卡因注射液和注射器：把利多卡因稀释到0.5%，准确地在蛰伤局部注射2cm左右就立即奏效。我没有见过如此处理有什么不良后果。
传统上治疗蝎子蛰伤有很多验方，但是，我没有见过一种疗效卓著如上者。
