专题教程:复杂股骨转子部骨折热点问题探讨

本文为作者授权骨今中外发表，未经授权禁止转载

• 难复的转子间骨折

• 发生复位丢失的转子间骨折

• 涉及外侧壁的转子间骨折

• 近端粉碎累及转子下的转子间骨折

• 伴骨质疏松转子间骨折

• 解剖复位

• 对位对线良好

• 内侧皮质在正侧位上均结合紧密

good： 正侧位皮质之间的距离均小于一个皮质的厚度

acceptable ：正位或侧位皮质之间的距离小于一个皮质的厚度

poor ：无论正位侧位，皮质的距离都大于一个皮质的厚度

Youngwoo Kim, et al.  Hook leverage technique for reduction ofintertrochanteric fracture. Injury, (2014) 1006–1010

大约有11%左右的转子间骨折，通过闭合复位时很难达到满意的效果的。这个数据各家报道不一，基本上在 3%  到 17% 之间。

Gaurav Sharma, et al. Pertrochantericfractures (AO/OTA 31-A1 and A2) not amenable to closed reduction: Causes ofirreducibility. Injury, (2014) 1950–1957

AO/OTA 31-A1.2 fracture

顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆上

Gaurav Sharma, et al. Pertrochantericfractures (AO/OTA 31-A1 and A2) not amenable to closed reduction: Causes ofirreducibility. Injury, (2014) 1950–1957

不是骨折端间有嵌插，而是近端骨折块“锁”在股骨干的下方，复位近端骨折块非常困难，有时需要切断部分髂腰肌腱。

G.Z. Said, et al. An irreducible variant ofintertrochanteric fractures: a technique for open reduction. Injury, (2005) 36,871—874

AO/OTA 31-A1.3 fracture

Gaurav Sharma, et al. Pertrochantericfractures (AO/OTA 31-A1 and A2) not amenable to closed reduction: Causes ofirreducibility. Injury, (2014) 1950–1957

Supposed chain of causation and effect ofnail breakage after trochanteric fracture: Fixation of a stableintertrochanteric fracture in extreme valgus position (a) results in limitedcranial bone contact of the fragments and leaves a caudal bone defect (b). Lackof bony healing induces permanent full strain on the femoral nail finally leadingto nail breakage, thus resulting in the conversion of an intertrochantericfracture (A1/A2) into a reversed fracture (A3) (c)

A1-3型绝对是陷阱

矢状位不稳

Chun et al. Technique and Early Results of Percutaneous Reduction of Sagittally Unstable Intertrochateric Fractures.Clinics in Orthopedic Surgery . Vol. 3, 2011

AO/ASIF 分型 31 A1.3 到 31 A2.3 都可能出现矢状位不稳，轴向牵引力和重力只会让近端骨折屈曲、远端骨折向后移动，单纯向上抬大腿对复位没有帮助，如果后内侧或小转子有骨折时尤其难复。

Chun et al. Technique and Early Results of Percutaneous Reduction of Sagittally Unstable Intertrochateric Fractures.Clinics in Orthopedic Surgery . Vol. 3, 2011

Chun et al. Technique and Early Results of Percutaneous Reduction of Sagittally Unstable Intertrochateric Fractures.Clinics in Orthopedic Surgery . Vol. 3, 2011

如果倾斜的骨折面，在远端骨块上是“面向”后面的，在重力的帮助下，通过牵引和旋转，可能获得满意的复位。

Chun et al. Technique and Early Results of Percutaneous Reduction of Sagittally Unstable Intertrochateric Fractures.Clinics in Orthopedic Surgery . Vol. 3, 2011

相反，如果倾斜的骨折面，在远端骨块上是“面向”前面的，牵引只会加剧移位。

Chun et al. Technique and Early Results of Percutaneous Reduction of Sagittally Unstable Intertrochateric Fractures.Clinics in Orthopedic Surgery . Vol. 3, 2011

Case：孤寡老人，男，82岁，小区滑倒

术前CT片提示转子间粉碎性骨折，骨折线到转子下

术中透视-复位

临时固定、开口

置钉

术后复查

AO/OTA 31-A2.2

Gaurav Sharma, et al. Pertrochantericfractures (AO/OTA 31-A1 and A2) not amenable to closed reduction: Causes ofirreducibility. Injury, (2014) 1950–1957

近端骨折块并没有坎插到股骨干部，有向前向下移位的倾向。并且这种倾向不会因为轴向牵引而停止。

Gaurav Sharma, et al. Pertrochantericfractures (AO/OTA 31-A1 and A2) not amenable to closed reduction: Causes ofirreducibility. Injury, (2014) 1950–1957

Case：老年女性，75岁，术前X片

术中透视-难以复位

术中透视-克氏针辅助复位

术中透视-辅助复位

术中透视-再次调整-打入导针

术中最后透视

• 常见于髓内固定的病例

• 牵引床和肌肉夹板无法防止断端移位

• 髓内钉开口时近端骨块内移

• 髓内钉主钉最粗大部分占位导致骨块内移

建立骨性通道的时候复位丢失

一期复位丢失

Case：徐某，老年女性，80岁，浴室滑倒

复位、临时固定

主钉插入困难

插入导针处理开口

------重建骨性隧道

用手指抵住reamer

Ioannis Aktselis, et al. Intramedullarynailing of trochanteric fractures—Operative technical tips. Injury, (2012)961–965

在进行以上操作的同时必须将软钻向内折弯，从而可避免软组织将钻头推向外侧。在折弯的作用下，软钻具有变直的反作用力，从而可将钻头推向内侧

Ioannis Aktselis, et al. Intramedullarynailing of trochanteric fractures—Operative technical tips. Injury, (2012)961–965

术中最后透视

近年来，对于股骨转子间骨折合并外侧壁骨折的治疗方法是热点问题

• Hsu CE, et al.Lateral femoral wallthickness. A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture inintertrochanteric fractures.Bone Joint J. 2013 Aug;95-B(8):1134-8.

• Tufescu T,et al.The lateral radiograph isuseful in predicting shortening in 31A2 pertrochanteric hip fractures.Can JSurg. 2013 Aug;56(4):270-4.

• Langford J,et al.Perioperative lateraltrochanteric wall fractures: sliding hip screw versus percutaneous compressionplate for intertrochanteric hip fractures.Orthop Trauma. 2011 Apr;25(4):191-5.

• Gupta RK,et al.Unstable trochantericfractures: the role of lateral wall reconstruction.Int Orthop. 2010Feb;34(1):125-9.

外侧壁的定义

a-b为股骨颈上方切线，c-d为股骨颈下方切线，两条直线与股骨外侧的交界的区域为股骨转子间的外侧壁。

HaqRU Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral lockingplates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall; arandomised controlled trial IntOrthop. 2014 Mar 22.

Tip 2: ‘‘No Lateral Wall, No Hip Screw’’

Intertrochanteric Fractures:Ten Tips toImprove Results

THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY dJBJ S .ORG

VOLUME 91-A d NUMBER 3 d MARCH 2009

对于转子间骨折外侧壁的厚度与再次骨折的发生也有关系

d=股骨大转子下无名结节下3cm向上135°至骨折线的距离。

A RELIABLE PREDICTOR OF POST-OPERATIVELATERAL WALL

FRACTURE IN INTERTROCHANTERIC FRACTURES。Bone Joint J

2013;95-B:1134–8.

薄壁＝外侧壁损伤

• 股骨转子间骨折的外侧壁厚度大于20.5mm患者术后外侧壁再骨折的发生率非常小，而小于20.5mm不应该单独以DHS治疗。

• A1型股骨转子间骨折经DHS治疗后，后外侧壁再骨折的发生率为3.1%，患者的后外侧壁平均厚度为23.0mm，手术后均愈合。

• A2型股骨转子间骨折经DHS治疗后，后外侧壁再骨折的发生率为35.1%，患者的后外侧壁平均厚度为18.1mm，术后不愈合率约为48.7%。

外侧壁损伤髓内钉作用

A3.3 unstable intertrochanteric fracture.If sliding hip screw had been chosen as the method of treatment, uncontrollablemedialisation and eventual failure would be likely.

The nail acts as a buttress, due to itscentromedullary position and prevents failure

髓内钉可以重建外侧壁阻止股骨近端向外滑移

Evolving concepts of stability andintramedullary fixation of intertrochanteric fractures--a reviewInjury. 2012Jun;43(6):686-93

预测因素

• 在3点均稳定时，Gamma钉在转子间骨折的失败率是低的（<1%).

• 拉力螺钉末端短于股骨外侧壁是最危险因素

• 三点位置中，外侧壁是最重要的预测指标

• 对于Evens4型、5型患者，外侧壁往往粉碎，这时TAD尤为重要

Inadequate ‘three-point’ proximal fixation

predicts failure of the Gamma nail.BoneJoint J 2013;95-B:825–30

不稳定型-外侧壁损伤

Treatment of Complex Proximal FemoralFractures With the Proximal Femur Locking Compression Plate

Erik A. Hasenboehler, MD;

近端复杂骨折

无论哪种方法固定，复位至关重要！

大量文献都关注于股骨转子间骨折合并外侧壁骨折的固定方法，对于外侧壁粉碎骨折对固定内置物稳定性会有影响。因此矢状位和冠状位的解剖复位会增加稳定，特别是冠状位的复位是十分重要的。

Perioperative Lateral Trochanteric WallFractures: Sliding Hip Screw versus Percutaneous Compression Plate forIntertrochanteric Hip Fractures。J Orthop Trauma April 2011

男性，65岁，脊髓灰质炎多年，摔伤

术前CT片2016-06-279

术中透视-复位

术中最后透视

术后复查

术后两个月复查

• 髓腔比较宽（病例中患侧髓腔代偿增宽）

• 外侧壁有骨折

• 冠状位斜行骨折线

• 锁定并没有穿过骨折线

• 短钉劣势

怎么办？

争议

长钉固定

Treatment of Pertrochanteric Fractures:Long Versus Short Nailing

Kaan S

Long Versus Short Nailing ForIntertrochanteric Femur Fractures

Kelly Carlberg

… …

• 手术时间长

• 术中失血多

• 系统并发症多

• 费用高……

OTA 28th Annual Meeting October3~6,2012

文献

不稳定型-外侧壁损伤-累及转子下

长髓内钉＋钢板

一年后

Bone Mass, Structure and Quality

Diagnosis of Osteoporosis Pre UrgentSurgery

Stability of Reduction

复位第一要素！

Blade shaped weightbearing elements

PMMA Augmentation

• 复位第一要素

• 内植物位置重要

• 内外侧皮质同等重要

• 特殊类型骨折需辅助固定

• 注重细节，规范操作