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恒牙的牙齿损伤中约有0.5~3%为牙脱位。大量的研究表明,牙脱位是最严重的牙齿损伤之一,其预后很大程度上取决于脱位的位置以及脱位后迅速采取的措施。大多数情况下,治疗选择为牙再植,但牙再植不能立即被施行,因此恰当的应急指南和治疗计划对良好的预后至关重要。而当一些特殊情况出现(如严重龋齿或牙周病,非合作病人,全身情况差:如免疫抑制和严重的心脏病)则需视情况处理。再植术可能会成功地保存牙齿,但同样重要的是,一些再植牙可能会影响远期预后,甚至可能在后期自行脱落或被拔除。
关于病人治疗的最终决定仍然取决于治疗的医生。但出于伦理原因,同样重要的是为患者和家属提供与治疗相关的信息,所以患者和监护人对决策过程也有同样大的影响。
一.牙脱位的紧急处理
口腔科医师应经常预防性给予公众关于发生牙脱位时的正确处理建议。牙脱位是口腔科需要紧急处理的急症之一。除了通过媒体宣传、健康讲座等引起公众重视,家长和老师应都应了解发生类似意外后的应急措施。另外当意外发生时还可通过电话给现场的家长提供处理建议。牙脱位发生后最佳处理方法是立即再植,而如果由于某些原因不能执行,还可有其他选择,比如通过各种溶液保存。
如果牙已完全脱出,首先应确定是否为恒牙脱出(乳牙脱出禁止再植入)。
1)让患者保持冷。
2)找到患牙,持其冠部(发白部分)捡起患牙,避免接触其牙根部。
3)若牙齿比较脏,则在冷水下仔细冲洗(<10s)后放回口内原位,应鼓励患者或家长再植患牙,并咬住纸巾保持原位。
4)如果无法立即再植患牙(如患者无意识),则将患牙放入牛奶或其他存储介质中,由患者携带至医院。若患者有意识,也可含在口中嘴唇或脸颊内侧。若患者很年轻,他/她可能会吞下牙齿,因此最好让其吐在容器里,并把牙齿放进去。不要存放于水中!
5)如果当时有特殊的存储或运输介质(如组织培养和运输培养基,Hank氏平衡盐溶液如HBSS或生理盐水),应当优先使用。
6)即就诊寻求急诊处理。
二.恒牙牙脱位的治疗指南
治疗方法的选择与牙根的成熟度(根尖开放或封闭),以及牙周膜细胞状况有关。而后者取决于存储的介质和脱离口腔的时间,而对于细胞存活特别重要的是干燥的时间。干燥60分钟或更久后,所有的牙周膜细胞(PDL)都会坏死。因此,从患者病史中评估患牙在它被移植或放置在一个存储介质前的干燥时间很重要。
从临床的角度来看,在开始治疗前医生通过将脱位牙分为以下三组而大致评估牙周膜细胞是很重要的:
1)PDL细胞可行(如患牙立即或在短时间内再植)。
2)PDL细胞可能或可行,但受到损害。患牙一直保存在存储液中(如组织培养基,HBSS、盐水、牛奶、或唾液,干燥时间小于60分钟)。
3)PDL细胞不可行。例如通过外伤史了解到,不管牙齿是否保存在培养基中,总的脱离口腔的干燥时间已经超过60分钟或者患牙储存于非生理性的介质中。
1.根尖孔已闭合的恒牙牙脱位的治疗指南
(1a)脱位牙在就诊前已经再植
用清水、盐水或洗必泰清洁伤口;必要时清缝牙龈;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板固定至少2周(见夹板);全身抗炎治疗(见抗生素);破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);在再植后7-10天、拆除固定夹板前进行患牙初步的RCT(见牙髓治疗);复诊:详见牙脱位的复诊程序。
(1b)患牙保存在生理介质中或平衡液中,或口外干燥时间小于1小时
生理存储介质包括组织培养基和细胞传输介质。平衡液包括HBSS,盐水和牛奶,唾液也可以使用。
以生理盐水冲洗干净根面及根尖孔,再将患牙置于盐水中浸泡,去除根部表面的污染和坏死牙周膜;局部麻醉;盐水冲洗牙槽窝;检查牙槽窝,若存在骨折应予合适器械复位;轻柔缓慢再植患牙;必要时清缝牙龈;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板远离牙龈固定至少2周;全身抗炎治疗(见抗生素);破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);在再植后7-10天、拆除固定夹板前进行患牙初步的RCT(见牙髓治疗);复诊:详见牙脱位的复诊程序。
(1c) 口外干燥时间大于1小时或牙周膜细胞不可行
延迟再植远期疗效不佳,牙周膜组织会坏死难以愈合。延迟再植的目的是除了恢复牙齿的美观、功能和心理,主要关键是维持牙槽骨的轮廓,但最终的预后往往是骨粘连和牙根吸收。
延迟再植的技术如下:小心地用纱布除去坏死的软组织,但尚未有最佳方法(见未来的研究领域);在延迟再植的情况下,可在再植前进行RCT,也可如上般7-10天后再进行(见牙髓治疗);局部麻醉;盐水冲洗牙槽窝;检查牙槽窝,若存在骨折应予合适器械复位;牙再植;必要时清缝牙龈;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板固定至少4周;全身抗炎治疗(见抗生素);破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);为减缓替代性吸收的发生,建议在再植前用氟化物处理牙根表面(2%氟化钠溶液浸泡20分钟),但不是必须这么做;复诊:详见牙脱位的复诊程序。
儿童和青少年中,骨粘连常导致牙下沉,因此严密随访,以及与患者和家属良好的沟通很有必要。如果牙下沉大于1mm,建议进行去除牙冠,保留牙根。关于此步骤更详细的信息,可参考教科书。
2.根尖孔未闭合的恒牙牙脱位的治疗指南
(2a)脱位牙在就诊前已经再植
用清水、盐水或洗必泰清洁伤口;必要时清缝牙龈;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板固定至少2周(见夹板);全身抗炎治疗(见抗生素)
l 破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);根尖孔未闭的年轻恒牙的治疗目的是尽可能牙髓血管再生,若无法实现血管再生则需RCT(见牙髓治疗);复诊:详见牙脱位的复诊程序。
(2b)患牙保存在生理介质中或平衡液中,或口外干燥时间小于1小时
生理存储介质包括组织培养基和细胞传输介质。平衡液包括HBSS,盐水和牛奶,唾液也可以使用。
如果患牙已经污染,应以生理盐水冲洗干净根面及根尖孔,去除根部表面的污染和坏死牙周膜;局部应用抗生素可以提高牙髓血运重建的机会(见抗生素);局部麻醉;盐水冲洗牙槽窝;检查牙槽窝,若存在骨折应予合适器械复位;用盐水冲洗出牙槽窝内的血凝块,然后再植;缝合牙龈撕裂伤,尤其龈缘;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板固定至少2周(见夹板);全身抗炎治疗(见抗生素);破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);根尖孔未闭的年轻恒牙的治疗目的是尽可能牙髓血管再生,但应注意感染性牙根吸收的发生,应衡量牙根炎性吸收与牙髓再血管化的概率,这种吸收在儿童牙齿中非常快速,若无法实现血管再生则需RCT(见牙髓治疗);复诊:详见牙脱位的复诊程序。
(2c) 口外干燥时间大于1小时或牙周膜细胞不可行
延迟再植远期疗效不佳,牙周膜组织会坏死难以愈合。延迟再植的目的是除了恢复牙齿的美观、功能和心理,主要关键是维持牙槽骨的轮廓,但最终的预后往往是骨粘连和牙根吸收。
延迟再植的技术如下:小心地用纱布除去坏死的软组织,但最好的办法尚未决定(见未来的研究领域);RCT可以在再植之前或之后进行(见牙髓治疗);局部麻醉;盐水冲洗牙槽窝,检查牙槽突,若存在骨折应予合适器械复位;牙再植;必要时清缝牙龈;临床及X线检查确定患牙已正常复位;弹性夹板固定至少4周(见夹板);全身抗炎治疗(见抗生素);破伤风检查(见破伤风);医嘱(见医嘱);为减缓替代性吸收的发生,建议在再植前用氟化物处理牙根表面(2%氟化钠溶液浸泡20分钟),但不是必须这么做;复诊:详见牙脱位的复诊程序。
延迟再植术后骨粘连是不可避免的,必须加以考虑。儿童和青少年中,骨粘连常导致牙下沉,因此严密随访,以及与患者和家属良好的沟通很有必要。如果牙下沉大于1mm,建议进行去除牙冠,保留牙根。关于此步骤更详细的信息,可参考教科书。
3.麻醉剂
我们建议患者和家属在无麻醉的情况下进行再植。但在临床上,如果有局部麻醉剂,不能忽略,因为牙脱位经常伴随着损伤。值得关注的是,使用麻醉剂可能有血管收缩的风险,在口腔颌面血管收缩的证据不足,必须进一步证实(见本文最后未来的研究领域)。在更严重的受伤区域,阻滞麻醉(例如眶下神经阻滞)可为浸润麻醉的一种替代,但必须结合临床医生。
4.抗生素
由于临床研究没有显示出它的价值,再植后是否全身给药仍存在疑问。但实验研究已经证实抗生素的使用会对牙周牙髓愈合有积极影响,尤其是局部给药时。因此大多数情况下牙再植后推荐使用抗生素。而当伴随其他损伤时可能也需要使用抗生素。
全身抗炎治疗,在再植术后一周首选四环素类,并根据年龄及体重确定给药剂量。儿童全身用四环素时应考虑药源性牙变色的风险(在很多国家四环素不推荐用于12岁以下的患儿)。青霉素或阿莫西林,根据年龄和体重以适当的剂量,可以考虑作为四环素的替代。
外用抗生素(四环素或多西环素,每20毫升生理盐水1毫克浸泡5 min)实验证实有利于提高牙髓血运重建及牙周愈合的机会,在不成熟的牙齿中可以考虑(2b)。
5.破伤风
如果脱出牙上沾有泥土,而且不确定感染破伤风的可能,应请内科会诊,并注射抗破伤风毒素(T.A.T)
6.再植牙弹性夹板固定
弹性夹板固定被认为是保持牙齿复位位置正确,给病人带来舒适,改善功能的最佳方式。目前的证据支持使用短期的再植牙弹性夹板。有研究表明,如果再植牙可轻微的移动,并且夹板固定时间不太长,会促进牙周牙髓的愈合。夹板应放在上颌牙的颊面上,以便有舌部空间以实行牙髓手术,避免咬合干扰。再植恒牙应固定2周。不同类型的酸蚀粘结夹板已广泛用于稳定牙脱位,因为良好的口腔卫生和患者的耐受性。关于如何制作夹板,读者可以参考文章、教科书、手册和网站:http://www.dentaltraumaguide.org。
7.医嘱
患者遵医随访和家庭护理有助于伤口愈合。应建议年轻患儿的家属有关再植牙的最佳治疗和进一步损伤的预防。
1)避免患牙咬合;
2)进软食2周以上;
3)饭后用软毛牙刷清洁牙齿;
4)0.1%洗必泰液含漱每日2次,持续一周。
8.牙髓治疗
如果建议实行RCT(根尖已闭合),应在再植后7-10天进行拔髓,封氢氧化钙至少1个月,最后永久充填。而若选用抗生素皮质类固醇糊剂作为抗炎、抗碎屑的消毒药物,则应在再植后立即或短期封入,至少保留2周。若使用的抗生素糊剂是四环素,有牙齿变色的风险,应当采取措施确定糊剂进入根管内,而不是附着于根管壁。
如果牙齿在再植前已经干燥60分钟及以上,根管治疗可在再植前进行。
根尖开放的患牙,当立即再植或及时存储在适当介质中时应考虑血运重建术,但应注意感染性牙根吸收的发生,应衡量牙根炎性吸收与牙髓再血管化的概率,这种吸收在儿童牙齿中非常快速。若无法实现血管再生则需RCT(见牙髓治疗)。
对于未发育完全的恒牙,应避免根管治疗,除非有临床或影像学证据证明牙髓已坏死。
9.复诊程序
再植牙应该在1个月,3个月,6个月,1年以临床和影像学检查,以后每年复查一次。临床及X线片检查可提供预后信息。预后评估如下:
预后良好:根尖闭合者 无临床症状;正常动度;叩诊音正常。X线未见牙根吸收或根尖周炎;牙周膜间隙正常。根尖开放者 无临床症状;正常动度;叩诊音正常。X线见牙根停止或继续发育并萌出。出现根管闭锁。
不良预后:
根尖闭合者 出现临床症状;
过度松动或无松动(骨粘连)但存在高调金属叩诊音。X线见牙根吸收(感染、炎症性根吸收,或骨粘连替代性根吸收)。越来越多的患者出现骨粘连,牙下沉可引起短期,中期和长期的咬合及面部生长干扰。根尖未闭合者 出现临床症状;过度松动或无松动(骨粘连)但存在高调金属叩诊音。X线见牙根吸收(感染、炎症性根吸收,或骨粘连替代性根吸收)或牙根停止生长。越来越多的患者出现骨粘连,牙下沉可引起短期,中期和长期的咬合及面部生长干扰。牙齿丢失 在紧急情况下牙齿丢失,应仔细讨论,审慎处理,尤其是对成长期的患者。在患牙出现牙下沉前,选择合适的治疗方案,包括去冠留根,自体移植,树脂保留桥、义齿、正畸关闭和分段截骨术。治疗决定应该建立在与患者和家属充分讨论和临床医生专业知识的基础上。生长完成后,也可以考虑种植治疗。关于这些步骤,临床医师可参考教科书和文章作进一步阅读。
10.未来的研究方向
对于脱位牙已提出了很多有希望的治疗方法。一些治疗建议有一定的实验依据,有些在今天的临床实践中已被使用。但根据小组成员的建议,目前有的治疗方法没有被列为指南中,因为缺乏充足的实验和临床证据。以下方法应该进一步研究:去除坏死牙周膜的方法;再植前在口外组织培养液中保存牙周膜;对于口外干燥时间短的再植牙再植前使用釉基质蛋白保存牙周膜;对于口外干燥时间长的再植牙再植前氟化处理;牙髓再血管化方法的改进;牙髓牙周预后的最佳固定方式;含肾上腺素局麻药对预后的影响;使用激素以减少炎症;干燥时间小于60分钟再植的口外根管充填;使用钛桩代替根管治疗;再植及截冠术后的牙槽突的长期预后情况。
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