【头条】卒中患者的康复与恢复:AHA/ASA指南

美国心脏学会（AHA）联合美国卒中学会（ASA）发布了“成人卒中患者康复与恢复指南”，主要内容包括康复方案、共存病的预防和管理、关注于身体功能/结构的评估、感觉功能障碍的预防与干预、转诊与社区康复治疗等。

卒中患者康复总体方案

卒中后康复的组织机构

•需要接受卒中后康复治疗的患者应被给予有组织、协调的、多学科专家共同合作的管理；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：A）

•卒中幸存患者有资格、且有权使用住院患者康复设施（inpatient rehabilitation facilities，IRF），IRF优先于专业护理设施（skilled nursing facilities，SNF）；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•对于门诊患者或家庭治疗为主的患者，推荐有组织有计划的基于社区的、专家见共同合作的康复治疗策略；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•对于轻、中度残疾患者，（early supported discharge，ESD）服务或为合理的选择。（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

住院患者康复措施

•应对住院治疗的卒中患者提供早期的、有组织有计划的、多专家共同合作的康复策略和卒中管理方案；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：A）

•卒中幸存患者应接受预期有获益、且患者能耐受的康复治疗方案；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•卒中发作24 h内高强度（high-dose）、极早期的活动可降低3个月时良好转归的可能性，因此不推荐。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：A）

共存病的预防和管理

皮肤破损和挛缩的预防

•患者住院治疗及住院康复期间，推荐使用客观的量表定期进行皮肤评估，如Braden量表；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•建议最大程度的减少和消除皮肤表面摩擦阻力、减小皮肤压力，避免水分过多，但也应保持足够的营养和水分以防皮肤破损。患者应定时翻身、做好皮肤清洁、并使用专门的床垫、轮椅靠垫、充分的休息，直到患者可以开始活动；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•患者、医师、医疗护理看护者均应给予预防皮肤破损方面的教育和培训；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•当患者每日坐位或卧床时间为30 min的情况下，可使偏瘫肩（hemiplegic shoulder）维持在最大程度外旋的体位；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•对于缺乏有效的手部活动的患者，可考虑休息手（resting hand）/手腕夹板、定期的伸展和痉挛的管理；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•系列石膏固定或静态的可调节的夹板可用于建设轻、中度肘和腕关节挛缩；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•对于严重、大范围的肘挛缩且伴疼痛的患者，可考虑肱肌、肱桡肌和二头肌的手术松懈；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•晚上或辅助站立期间，可考虑使用休息用脚踝夹板（resting ankle splints）来预防肢体偏瘫和踝挛缩。（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

深静脉血栓形成（DVT）的预防

•对于缺血性卒中患者，预防剂量的皮下肝素[普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）]在急性期和住院康复治疗期使用，直至卒中幸存者重新恢复活动；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：A）

•对于缺血性卒中患者，在预防DVT方面，使用预防剂量的LMWH优于预防剂量的UFH；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：A）

•对于缺血性卒中患者，在急性期住院期间，使用间歇气压疗法优于不采取预防措施；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•对于脑出血（ICH）患者，使用预防剂量的皮下肝素（UFH或LMWH）2~4 d优于不采取预防措施；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•对于ICH患者，使用预防剂量的LMWH优于预防剂量的UFH；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•对于ICH患者，使用间歇气压疗法优于不采取预防措施；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•对于缺血性卒中患者，使用弹力加压袜（elastic compression stockings）是没有用的；（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：B）

•对于ICH患者，使用弹力加压袜是没有用的。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：C）

大小便失禁（bowel and Bladder Incontinence）的治疗

•推荐评估急性卒中住院患者的膀胱功能。应获取患者卒中发作前泌尿系统状况及相关病史；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•患者排泄之后，通过膀胱扫描或间歇性导尿来评估患者尿潴留情况，当患者合并尿失禁或潴留时，应记录相应的量；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•评估患者对需要排尿和已排尿的认知和知觉是合理的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•对于急性卒中患者入院后24 h内，建议去除导尿管（如果有的话）；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•通过以下措施改善卒中患者膀胱失禁的情况是合理的，包括促进排泄、盆底肌肉训练（出院回家之后）；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•对于急性卒中住院患者，评估患者先前的肠道功能是合理的，评估内容包括卒中前患者大便性状、频率、时间以及肠道护理实践（bowel care practices）。（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

偏瘫肩痛的评估、预防和治疗

•对于卒中后肩痛及其管理，尤其是出院前或转诊期间的管理，推荐给予相关患者教育、患者家庭成员的教育；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•肉毒杆菌度数注射对减少偏瘫肩肌肉的较高的肌张力是有帮助的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：A）

对于合并偏瘫肩痛、且具有神经性疼痛的临床症状及体征（表现为肩部区域感觉改变、异常疼痛或痛觉过敏）的患者，尝试使用神经调节止痛药物是合理的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：A）

•对于肩部半脱位患者，考虑定位、使用辅助性支持设备和肩部悬吊带是合理的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：C）

•临床评估是有用的，评估内容包括：肌肉骨骼评估、痉挛状态的评估、明确是否存在半脱位、检测是否有局部感觉改变；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：C）

•对于肩部疼痛患者，可考虑神经肌肉电刺激（NMES）；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：A）

•可将超声作为肩部软组织损伤的一项诊断工具；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•针灸辅助治疗偏瘫肩痛的有效性和价值并不明确；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•肩峰下或盂肱部位皮质类固醇注射的有效性对对应部位炎症的治疗效果并不确定；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•肩胛上神经阻滞可作为偏瘫肩痛的一种辅助治疗方法；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•对于重度偏瘫、肩部大范围运动受限的患者，可考虑胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌肉肌腱切断术；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•不推荐高过头顶的滑轮训练（overhead pulley exercises）。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：C）

卒中后中枢性疼痛

•卒中后中枢性疼痛的诊断应在排除了其他原因的疼痛之后、基于已制定的诊断标准进行诊断；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•卒中后中枢性疼痛的药物选择应根据患者的需要、对药物治疗的应答情况以及不良反应等制定个性化方案；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•阿米替林和拉莫三嗪为合理的一线药物治疗选择；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•多学科疼痛管理联合药物治疗或可有效；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：C）

•标准化措施在监测患者对药物治疗的应答方面或是有效的；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：C）

•普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英可用作二线治疗药物；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•尚未明确经皮电刺激神经疗法（TENS）是一项有效的治疗方法；（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：B）

•运动皮质刺激治疗难治性中枢性卒中后疼痛患者（对其他治疗没有应答的、经过谨慎选择的患者）是合理的；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•尚未明确深部脑刺激是一种有效治疗方法。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：B）

跌倒的预防

•卒中患者出院后在社区参加训练运动时，应接受平衡训练以减少跌倒；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•建议在卒中患者住院期间，给予其正式的预防跌倒方案；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：A）

•借助恰当的设备评估卒中患者每年跌倒的可能性；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•卒中患者及其看护者均应接受针对家里或其他环境中防止跌倒的相关教育及信息；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•打太极（Tai Chi）可预防跌倒。（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

惊厥发作

•任何出现惊厥发作的患者均应接受标准治疗，包括使用抗惊厥药物、寻找和逆转惊厥发作的原因；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•不推荐对缺血性或出血性卒中患者给予常规预防惊厥措施。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：B）

卒中后抑郁（情感和行为状态）

•给予结构化的抑郁管理，如使用患者健康问卷-2来常规筛查卒中后抑郁；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•建议对患者进行卒中相关知识的教育，包括卒中知识、建议、疾病对他们生活的影响等；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：C）

•被诊断为卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗（没有禁忌证的时候），并严密监测药物效能；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•对于情绪不稳或假延髓病所致精神缺失（pseudobulbar affect causing emotional distress）选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）或右美沙芬/奎尼丁尝试治疗是合理的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：A）

•定期重新评估抑郁、焦虑或其他精神症状有助于卒中幸存者的管理；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

•对于有情绪障碍并导致持续抑郁或残疾加重的卒中幸存者，由专业的精神科医师进行会诊或转诊是有效的；（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：C）

•常规应用预防性抗抑郁药的效能目前还不明确；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：A）

•可考虑药物治疗联合非药物治疗用于卒中后抑郁的管理；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：A）

•对于卒中后抑郁，仅通过个别心理治疗的有效性不明确；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•患者教育、咨询、社会支持是治疗卒中后抑郁的组成部分；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•至少4周的运动训练项目可作为卒中后抑郁的补充治疗；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•早期有效的治疗抑郁对患者康复预后有益；（推荐等级：Ⅱb、证据质量水平：B）

•使用哪类的抗抑郁药，目前还没有相关推荐；SSRI常用于此类患者且耐受较好。（推荐等级：Ⅲ、证据质量水平：A）

卒中后骨质疏松

•卒中后接受长期护理的患者，应进行钙、维生素D补充方面的患者教育；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：A）

•建议对女性卒中患者进行骨质疏松筛查；（推荐等级：Ⅰ、证据质量水平：B）

•体力活动水平增强可能会减少卒中后骨质疏松的风险和严重程度。（推荐等级：Ⅱa、证据质量水平：B）

评估

感觉运动障碍与活动

医疗护理环境的改变和社区康复治疗

（内容略，具体请见全文）

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