骨科前沿丨早期诊断Essex-Lopresti骨折可获良好预后

发表于 讨论求助 2020-09-29 20:31:57


▣ 原文标题:Outcome of Early and Late Diagnosed Essex-Lopresti Injury

▣ 原文作者:Marc Schnetzke

▣ 原文出处:Schnetzke M, et al. Outcome of Early and Late Diagnosed Essex-Lopresti Injury. J Bone Joint Surg Am. 2017,21;99(12):1043-1050.

▣ 翻译作者:戴慕巍 河北医科大学

▣ 翻译校审:易诚青 上海市第一人民医院


摘 要

德国医生回顾了31例Essex-Lopresti骨折病例,发现早期诊断并临时固定下尺桡关节可改善Essex-Lopresti骨折患者预后。


关键词

Essex-Lopresti骨折;早期诊断;临时内固定; 预后


背 景

Essex-Lopresti骨折(ELI)是指桡骨头骨折伴下尺桡关节(DRUJ)脱位及骨间膜破裂的骨折,临床上容易漏诊DRUJ脱位和骨间膜破裂从而造成患者尺侧腕关节疼痛及上肢无力等问题。既往报道指出利用夹板反掌位固定前臂或使用克氏针/螺钉固定DRUJ可取得较好的中期预后,而通过重建桡骨头或桡骨头置换来早期重建肱桡关节从而避免桡骨向近端移位也得到了广泛认可,但目前仍缺乏对急慢性ELI的最终治疗策略。


来自德国BG Trauma Center Ludwigshafen at the University of Heidelberg的Schnetzke M.等回顾并研究了早期及晚期诊断Essex-Lopresti骨折患者在中期预后方面的差异,其结果发表在近期J Bone Joint Surg Am.杂志上。


研究方法

本项单中心回顾性研究经本单位伦理审查委员会批准实施,共纳入于2003年3月至2014年6月间因ELI在单个一级创伤中心连续入院的37例患者。纳入标准为签署知情同意书并在伤后2年后进行临床和影像学检查的患者。其中1例(3%)患者因存在多发伤伴有臂丛神经永久性麻痹而被排除,另有5例(14%)患者未能参加随访检查。因此本研究纳入31例(83%,10名女性占32%,21名男性占68%)患者,其平均年龄为46±10岁。


患者按诊断为ELI的时间分组,早期诊断组为16例(52%)于伤后不久诊断为ELI的患者,晚期诊断组为15例(48%)于伤后4周后才诊断为ELI的患者。早期诊断组患者于受伤当日拍摄伤侧肘、腕关节X线片,其中5人X线正常但体格检查出现腕部酸痛而进一步接受MRI检查确诊。晚期诊断组患者均存在肘部受伤史及桡骨头骨折,随后出现尺侧腕部疼痛。与对侧相比,所有患者的腕部X线片均显示桡骨向近端移位至少2mm。晚期组患者进一步接受MRI检查显示以下3项征象中至少2项:桡骨向近端移位至少2mm,DRUJ水肿以及DRUJ半脱位。


图1 一例早期诊断ELI的53岁患者。患者术中发现DRUJ增宽(大箭头),同时桡骨牵拉实验显示桡骨向近端移位(小箭头),从而确诊骨间膜破裂和DRUJ不稳定。


图2 随访时测量该患者桡骨远端关节线与尺骨头远端(箭头所示)的距离显示桡骨向近端移位7.8mm。


手术由4名高年资骨科医师进行。桡骨头的主要治疗方式包括对10例(早期组3例,晚期组7例)骨折无脱位或轻微脱位患者行保守治疗,对13例(早期组8例,晚期组5例)可实现解剖复位的桡骨头骨折脱位患者行切开复位内固定术,对7例(早期组5例,晚期组2例)开放性骨折而无法实现解剖复位的患者行非骨水泥型单极桡骨头假体置换术,另有1例晚期组患者因开放性桡骨头骨折行单纯桡骨头切除术。对早期组患者于伤后平均6天(0~12天)采用2.0mm克氏针临时固定DRUJ并将肘部固定于旋后位。术后2周内进行肘部以外的上肢屈伸锻炼。克氏针及肘部支具于术后6周拆除,并可完全恢复活动。晚期组患者在初诊时确诊桡骨头骨折,但确诊DRUJ的时间平均为伤后7±7个月(1~24个月)。这些患者在初诊时佩戴肘部支具制动2~4周,伤后1周内即开始康复锻炼。由于初诊时漏诊ELI,患者未限制前臂的旋转运动,患者随后因各自症状的出现而确诊ELI并接受再次治疗。


随访患者时通过运动范围、梅奥肘部功能评分(MEPS)、梅奥腕部评分(MWS)、腕/肘部视觉疼痛评分和上臂/肩/手残障评分(DASH)评估患者临床预后。


临床结果

患者的平均随访期为5.3±3.0年(2.0~13.1年),早期诊断组患者的临床预后显著优于晚期诊断组,MEPS为91.3±8.7 vs 74.7±15.3,MWS为81.3±16.5 vs 66.3±17.6,DASH评分为12.5±8.7 vs 45.3±23.5,肘部VAS为0.7±1.1 vs 3.3±2.1,腕部VAS为0.9±1.2 vs 3.9±1.7。两组间肘关节及腕关节活动度无明显差异。早期诊断组患者的并发症或接受二期手术的比例显著高于晚期诊断组,为93%(14例/15例) vs 38%(6例/16例)。


总结

本研究发现早期诊断ELI并用克氏针临时固定DRUJ达6周的患者的临床预后评分显著高于晚期诊断ELI且未经DRUJ临时内固定或制动的患者。本研究结果与既往研究相似,即用克氏针临时固定DRUJ可取得满意的中期预后。桡骨头在急性ELI的治疗中也很重要,多数学者建议尽量保留自体桡骨头并尽量避免单纯桡骨头切除。另一方面,ELI的漏诊将导致严重后果。骨间膜破裂会导致桡骨向近端移位,这与尺侧腕部疼痛及前臂/腕部无力有关。目前尚缺乏晚期ELI的治疗方案,有文献建议进行尺桡骨的复位并置换人工桡骨头,若前臂仍不稳定则进行Sauve-Kapandji手术融合DRUJ。晚期组患者与高能量创伤以及合并伤的相关性较低,这提示单纯摔伤或低空坠落伤患者的DRUJ损伤更容易被漏诊。


本研究还发现早期诊断组患者在末次随访时出现桡骨移位≥2mm的比例更高,这可能是由于肌肉疝入破损的骨间膜并影响骨间膜愈合所致。桡骨移位≥2mm的患者的临床评分和抓持力均低于桡骨移位<2mm的患者。本研究的局限性在于回顾性研究以及小样本量,此外随访负责人知晓患者病史并可能因此造成检测偏倚,另外随访时未对早期诊断组患者进行MRI检查以控制骨间膜愈合方式。本研究提示早期识别前臂不稳定相关损伤类型并立即进行适当治疗可改善患者预后。因单纯的伸直型摔伤造成桡骨头骨折的患者容易漏诊ELI。因此骨科医师应仔细检查肘部创伤患者的腕部以避免漏诊ELI造成的远期后遗症。



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