足部受伤不亚于骨盆骨折

发表于 讨论求助 2020-10-20 19:50:55



  小荷(化名)不慎被车撞伤右小腿部,随即出现右足肿胀、疼痛,无法站立行走。平时小荷认为足部受伤并无大碍,即使是骨折也无非就是打个石膏养养就好,因此没有特殊的重视。随着检查的完善,最终由营口市中心医院骨6组黄松主任,诊断为右足趾跗关节骨折与脱位即Lisfanc复合体骨折与脱位,黄松主任反复向患者及家属强调该骨折的严重性,才逐渐引起患者及家属的重视。

   黄松主任介绍Lisfanc复合体损伤是一种少见的疾病但必须引起重视,该骨折的治疗难度一点也不亚于骨盆骨折。这损伤以法国外科医师 Jacques Lisfranc(1790~1847)命名,他于 1815 年首次描述,并通过跖跗关节进行截肢。



   足的解剖非常复杂特别是,由多个骨与关节结构组成并有更为复杂的韧带、关节囊和筋膜网相连,Lisfranc关节由跖跗关节复合体构成,包括内、中、外楔骨、骰骨及与5块跖骨形成的关节面,诸结构协调一致方能保证足部正常无痛的活动。Lisfranc关节构成了足纵弓和足横弓的基础。

    Lisfranc复合体的关节囊可划分前、中和外3个间室(相应的将此关节分为3柱),分别包绕第1跖跗关节、第2、3跖跗关节和第4、5跖跗关节。除第1-2跗骨外,其余跗骨间均存在韧带。在第2跗骨与中间楔骨间通过Lisfranc韧带相连,Lisfranc韧带是最粗壮的骨间韧带,这也是导致中足骨折-脱位损伤中,经常发生第2跗骨基底部跖侧撕脱骨折的原因。

    足背动脉穿过Lisfranc关节,从第1、2跗骨基底部之间向跖侧穿行形成跖动脉弓。发生中足骨折-脱位时,足背动脉易在此区域受累发生撕裂或栓塞,造成血肿或筋膜室综合症。腓深神经与足背动脉相伴行,支配第1、2足趾趾蹼的背侧区域。


诊断

   足部疼痛、肿胀伴跖侧瘀斑的患者应高度怀疑中足损伤。中足损伤的初诊漏诊率可达20%。应进行标准的影像学检查,包括足正位、侧位及斜位X线片。如果内侧楔骨与第2跖骨分离>2mm,则提示失稳。X线片上的斑点征是通常位于第12跖骨基底部,提示Lisfranc韧带损伤所致的小撕脱骨折。

足非负重正位(APX线片,第2跖骨基底内侧缘与内侧楔骨外缘分离>2mm,注意其间的撕脱骨块

   如果非负重位影像学检查中无阳性发现,应进行负重位X线检查。在双足站立正位片上,通过双侧对比可有效发现双足间的细微差异。

负重位足侧位X线片显示内侧楔骨正常应在第5跖骨背侧,如果移位至跖侧,表示足纵弓塌陷、扁平。

CT扫描可更好地了解骨折模式,但由于CT仅能显示静态影像而无法进行负重位检查,所以不用于中足稳定性的判断。但斑点征或发现撕脱骨折,即使骨块很小也可提示中足失稳。

如果经过上述检查仍无法确诊,可行MRI检查以评估中足的软组织情况。但需要指出的是,MRI同样属于静态的影像学检查,无法据此判断关节失稳。

中足疼痛的青少年患者,冠状位T-2加权MRI影像显示跖侧Lisfranc韧带完整

治疗

    无移位的稳定骨折适于保守治疗。此类病例需行短腿石膏固定并限制负重4-6周,但不幸的是,多数高能量Lisfranc关节损伤病例在复位后均无法保持稳定,此时需手术治疗。临时固定不可靠会加重周围软组织的损伤,甚至会造成皮肤全层坏死。


    手术时机应到肿胀消退,皮肤起皱。高能挤压伤也应重点监测骨筋膜室综合征,一旦发生,需要行骨筋膜室切开减压术。由于内侧和中间柱需要坚强固定,需采用螺钉或背侧钢板稳定固定。外侧柱活动性大,应采用克氏针弹性固定。若在透视下可获得闭合解剖复位,可经皮螺钉固定。如果失败,则需要切开复固定。

 

术后处理

       术后保持中立位并行石膏夹板固定,术后2周拆线。克氏针一般在术后 6 周取出,避免负重锻炼时断裂。


       螺钉何时取出仍存在争议,黄松主任指出考虑其取出后可能出现再次移位,建议根据患者体重在 3~6 月内取出。然而,螺杆带来的并发症(如螺钉断裂)较为常见,且处理起来比较棘手。


       小荷在黄松主任的介绍下,开始重视自己的疾病,住院后完善相关检查后手术治疗,现在正在康复中。


 

     黄松主任再次强调足部受伤不是小事,一定要及时来医院就诊,切不可大意。



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