病情介绍
TR是一名65岁的女性，在打网球时从站立高度跌倒后被带到急诊室，伴有手臂疼痛，肿胀和瘀斑。
在体检时，她手腕处有很强的桡动脉搏动和右肘畸形。桡、中、尺神经功能正常，右肩和手腕不明显。
X线片显示关节内粉碎的肱骨远端骨折（图9.1a，b）。
临床表现解读
内侧上髁、内侧滑车和肱骨小头均为独立的碎片，外侧滑车关节碎片和外侧关节的关节外碎裂。CT重建和尺骨和桡骨减量的CT扫描有助于理解骨折的计划手术治疗。通常，这是一个孤立的骨折，但是，其他损伤在同侧四肢应考虑。检查确保没有其他伤害。
特异性诊断声明
这个健康、活跃的患者有一个复杂的肱骨远端粉碎骨折，产生小关节碎片。
这是肱骨远端关节内骨折的常见表现。这些骨折在老年骨质疏松症患者中最为常见。
治疗的目标和选择是什么？
治疗的目的如下：
1. 肘关节稳定，疼痛受限。
2. 恢复到受伤前的活动水平。
3. 功能运动范围。
4. 识别和减少可能的不良事件：
(a) 异位骨化
(b) 名为尺骨神经病变
图9.1（a）AP X线摄影弯头。
(b) 肘侧X线片 (Copyright © retained by authors)
(c) 突出或刺激性植入物
(d) 伤口并发症：
(i) 可能需要额外的手术来实现这些目标（例如，去除有症状的植入物）。这未必代表指数手术的问题，它可能是治疗策略的重要组成部分。
治疗方案包括：
1. 非手术：铸造/固定（“骨袋”）
2. 内固定（钢板螺钉；ORIF）：
(a) 正交金属板固定
(b) 平行金属板固定
3. 全肘关节置换术 (TEA)
其他重要外科问题：
1. 尺神经：
(a) 原位松解
(b) 松解、操作和：
(i) 肘管置换术（II）永久性前皮下
换位
2. 暴露：
(a) 尺骨鹰嘴截骨术：
(i) 张力带钢丝或钢板螺钉固定修复
(b) 三头肌保留
3. 异位骨（HO）预防
文献评价
为了确定肱骨远端骨折的相关出版物，进行了PubMed搜索。 关键词包括：“肱骨远端”和“骨折”。搜索仅限于1975年至2011年的英文文章。
该搜索找出了1601篇被评论的摘要。 通过这一搜索，为当前章节和参考文献清单选择了105篇文章。
对于这本教科书的第二版，在2011年至2017年期间对英文文章进行了类似搜索。
相关文章的详细回顾
文章对手术方法、治疗选择（内固定和全肘关节置换术）以及并发症包括危险因素进行了评价。
非手术治疗
非手术治疗的初始夹板或石膏固定，随后温和的运动范围，通常保留了体弱的患者，广泛合并症，或那些患有严重痴呆症。虽然在这一人群中没有对手术与非手术治疗进行良好的对照研究，但最近的研究表明在该患者群体中可接受的结果。
评估了32例医疗不适或老年肱骨远端骨折患者，并进行了5周的石膏固定治疗。
根据患者报告的主观结局（差/公平/好/极好），19名患者中的13名（68％）具有良好的结果。
此外，耐心评级弯头评估和梅奥弯头性能指数生成的评分分别为16（范围0-83）和90（范围70-100）。 27例骨折中有22例愈合（81％）。
骨折模式与实现联合并不相关。 平均屈曲弧度为106°。
Aitken及其同事评估了40例非手术治疗的肱骨远端骨折患者。 获得“适度”功能结果。
在4年的随访中，牛津肘关节平均得分为30分（范围7-48），DASH得分平均为38分（范围0-75）。 骨折合并率为53％。
平均肘关节屈伸范围在功能范围内。 5年的死亡率接近40％。
Srinivasan及其同事对29例患者进行回顾性队列评估，平均年龄85岁（范围75-100），肱骨远端骨折患者被推荐使用ORIF。 八名患者接受了非手术治疗（医学上不适合或拒绝手术），使作者能够比较两组人群。 运动范围（99°对71°）和疼痛缓解（52％对35％）在手术队列中更好。 在其他研究中，手术组的并发症发生率与年轻患者的ORIF组相似。 没有指定接受非手术治疗的患者的并发症。
同样，Robinson及其同事没有特别关注老年患者的治疗，但对320名成年患者（273名患者）或非手术患者（47名患者）进行了评估，如果患者体力不足以耐受手术。
在非手术治疗的患者中，结合率为13％（5/37）。 有趣的是，这五例中有四例在开放复位和骨移植后愈合，另一例行TEA。
再次，由于内在的偏见，将这些信息应用于我们正在评估的人群存在主要局限性。
最后，在1972年，布朗和同事描述了10例关节内肱骨远端骨折的治疗方法，这些患者均采用立即活动范围进行治疗。 虽然年龄范围从14岁到80岁，但四名年龄大于65岁的患者的屈曲弧度均大于100°。
非手术治疗是一种选择，特别是对于不太活跃，更虚弱的个人。特别地，它是一种替代在不活动的、虚弱的骨质量较差或麻醉剂禁忌的患者的全肘关节置换术。
手术入路
肱骨远端骨折包括肱三头肌分离（Campbell）、副肱动脉暴露（Alonso-Llames）、肱三头肌反射（Bryan-Morrey）和尺骨鹰嘴截骨。
尽管有可能进行TEA，然后修复尺骨鹰嘴截骨术，但总肘关节置换术（TEA）是一个考虑因素时，最好避免使用尺骨鹰嘴截骨术。
尽管非常体弱的患者和那些依赖他人的患者最好是非手术治疗，但TEA最适合于体弱者患有关节内骨折的失活患者。
有时在术中进行开放复位与内固定和TEA之间的最终决定。
副旁入路允许A型和单纯C型骨折的充分进入。
解剖学研究表明，鹰嘴截骨为关节内骨折提供了最佳的接触面。
然而，McKee及其同事在一项对25例肱骨远端开放性骨折患者的回顾性队列研究中显示，肱三头肌劈开入路治疗肱骨远端骨折的ORIF或DASH，SF-36评分和强度测试相当鹰嘴截骨术。
采用肱三头肌劈开法治疗的患者ROM稍好（10°）。 此外，截骨组有更多的二次手术，主要是为了解决用于修复截骨术的植入物的突出。
对于正在考虑的患者，我们将从副旁的方法开始。 如果骨折似乎适合固定，我们会转换成鹰嘴截骨。 如果不是，我们将继续进行。
钢板固定
对于C型肱骨远端骨折，钢板固定优于克氏针（K线）或螺钉固定。 Papaioannou及其同事在75例患者的回顾性队列研究中比较了钢板与K线/螺钉固定的结果。 他们发现88％的患者具有稳定的固定和早期动员的效果好或极好，而K线/螺钉固定和固定仅为41％。
正交与平行金属固定
C型骨折常采用钢板内固定和后外侧钢板治疗。随着更强的预制板的出现，平行金属板固定与直接内侧和侧板现在是一个行之有效的选择。强度大致相当，对平行板有轻微的优势，可能是因为螺钉较长（远端碎片中的金属较多）。
Lee和同事在前瞻性随机对照研究中对67例AO型C型骨折患者进行了前瞻性评估。 没有注意到显著的放射学或临床差异。 在平行金属板固定组中，植入物去除的频率更高，并将其归因于侧板的突出。
Shin和同事在C型骨折35例（有限功率）的随机试验中比较了垂直和平行板结构。作者发现运动范围、关节时间和Mayo肘关节运动成绩（MEPS）相似。所有患者均接受放射治疗以预防异物骨化，但只有两个不愈合：两个在正交金属板固定队列（无统计学显著差异）。
全肘关节置换术
肱骨远端关节内骨折很难用ORIF治疗，特别是在骨质量较差的老年患者中。非手术治疗是依赖于他人的非常虚弱的病人的最佳选择。全肘关节置换术可挽救疼痛性骨不连。
关节成形术是在相对虚弱的人（大约10到15年或更少的预期寿命）和不活动的（可接受参与的手的5磅的生命提升极限）中的另一种初级治疗。在需要更有力地使用手臂的健康患者中，ORIF是更好的选择。固定固定一个月是合理的，如果固定是脆弱的。
McKee及其同事将42例（平均年龄78岁）患者随机分为C型骨折和ORIF或TEA。
结果由MEPS和手臂，肩和手的残疾（DASH）评分测量，最长为2年。 由于广泛的粉碎，随机分入ORIF组的5名患者在手术时转为TEA。
通过意向治疗分析，两组相似。 MEPS在2年的时间里赞成TEA; 短期内TEA组的DASH评分更好，但不是2年。
再手术率无统计学差异，TEA组和ORIF组分别为3/25和4/15。
作者总结认为，当由于质量差和/或粉碎性差而导致ORIF不可能时，TEA是较不活跃的，相对较弱的患者的首选治疗。
两项类似的III级研究支持这一结论。 Frankle和同事回顾性比较了24名65岁以上使用MEPS治疗ORIF或TEA的女性。
每组有12名患者，随访至少2年。 TEA队列有11个优秀，1个好的结果没有修订，而ORIF组有4个优秀，4个好，1个公平，3个差的结果。
所有这三项糟糕的结果都需要转换为TEA。
Jost及其合作者回顾性分析了用ORIF或TEA治疗类风湿性关节炎患者肱骨远端骨折的经验。 他们发现两组都很好并发症少; 然而，他们赞成TEA更先进的关节炎。
最后，Prasad和Dent在ORIF或保守治疗失败后比较了原发性和继发性TEA。 重要的是，两组都包括A型，B型和C型骨折。
另外，许多ORIF组用K-丝而不是板和螺钉固定。 作者发现两组在结果方面没有差异，这可能是因为他们只看短期结果（最多4年随访）和力量不足。
然而，大多数专家认为，与延迟性关节成形术相比，主要TEA并发症少，结局好。
尺神经的处理
尺神经在初始损伤和手术治疗中都有风险，高达20%的患者在固定后可能有症状。看来，神经是经常功能失调的常规术中处理修复骨折。
Worden和Ilyas回顾性分析了24例肱骨远端骨折。 12人进行了原位减压，12人进行了移位。 9名患者持续性尺神经病变（4例原位减压，5例换位）。 两组之间没有显著差异。
Ruan和同事将117例连续患者中的29例（II级证据）与尺神经病变的术前症状随机分配到原位释放或前部筋膜下移位。
这项试验非常罕见，因为很少有人能诊断术前尺神经病变。 术前尺神经病变似乎并不常见，也很难评估。 应该考虑到这个警告来解释试验。
没有术前症状的88例患者均未记录术后神经病变。 这是令人惊讶的结果，因为尺骨神经功能障碍在固定肱骨远端骨折后非常常见。
转移组15例患者中13例与原位释放组14例患者中的8例患者的症状有所改善。 作者推荐术前症状的患者进行前路转位。
Chen和同事在一项回顾性队列研究中比较了89名未接受转位的患者与48名患者。 转位组尺骨神经炎发生率（33％）高于原位释放组（9％）。 尺神经转位的发生率几乎是尺神经炎的四倍。
在类似的III级研究中，Vazquez及其同事在69例患者中发现转位不影响术后尺神经病变的发生率。 69名患者中的14名（20％）记录了术后尺神经功能障碍。
异位骨化
对于非甾体抗炎药（NSAIDS）或有限的场辐射使用常规异位骨化，目前还没有被当前文献支持或驳斥，主要是4级病例系列。 但是，目前不推荐使用放射治疗。
Wiggers和同事回顾性评估了284例肘关节骨折，以确定与限制异位骨化的运动发展有关的与患者相关的人口统计学因素，损伤相关因素和治疗相关因素。
肱骨干脱位，手术时间延迟和伤后4周内的多次手术是发生限制异位骨化运动的危险因素。
值得注意的是，这些因素只占发生异位骨化的肘关节骨折患者的变异部分的20％。 很大一部分仍然无法解释。
Abrams和同事回顾性评估了159例肱骨远端关节内骨折患者。 他们发现AO C3骨折的存在与异位骨化的形成显著相关，并返回手术室进行切除。 此外，在86％的病例中，异位骨在术后2周X线片上显示。
Hamid及其同事在三家医疗中心进行了一项随机试验，比较了单分数放疗和急性肘部外伤中的非预防性治疗。
该研究早期停止，因为辐射组中有8/21个非铀酰，而对照组为1/24。
在一种临床情况下，在这种情况下，工会可能很脆弱，他对骨愈合的负面影响是常规使用这种方式来防止HO形成的重要考虑因素。
其他不良事件
Obert及其同事回顾性评估了65岁及以上患者的497例肱骨远端骨折，并对其进行了前瞻性研究。回顾性研究中，34例接受非手术治疗，289例内固定，87例TEA。在预期组中，22例接受非手术治疗，53例内固定，12例TEA。并发症包括神经病变，机械衰竭，感染和伤口问题。回顾性和前瞻性组的并发症发生率分别为30％和29％。非手术治疗的骨折愈合，通常伴有排列紊乱。内固定组并发症发生率为44％，TEA组并发症发生率为23％。作者指出，尽管TEA并发症的发生率较低，但通常更严重且更难以治疗。虽然作者没有详细说明，但我们同意，与TEA相关的并发症，例如可能需要去除假体和产生连枷的感染，可能难以管理。事实上，我们认为无论是抗生素抑制还是允许持续引流窦，都可以作为移植感染TEA的替代方案。假体周围骨折和无菌性松动也是TEA难以处理的难题。
Lawrence及其同事评估了89例手术治疗的肱骨远端骨折，平均年龄58岁。
采用软组织覆盖手术治疗的14例患者（16％）发生了严重的创伤并发症。 3级开放性骨折和使用钢板稳定尺骨鹰嘴截骨术与伤口并发症独立相关。
幸运的是，愈合率和运动范围似乎不受重大伤口并发症的影响。
Werner和他的同事回顾了6928名接受ORIF或TEA治疗的肱骨远端骨折患者。 并发症分为局部（术后僵硬和感染）和全身性（PE，DVT，急性心肌梗塞，呼吸衰竭，急性术后CVA，UTI，肺炎，急性肾衰竭和胆囊炎）。 接受ORIF的肥胖患者（4215）的局部并发症风险增加2.5倍，全身并发症的风险增加5.6倍。 在接受TEA（2713）的患者中，肥胖与局部并发症的风险增加2.6倍，全身并发症的风险增加4.4倍有关。
文献不一致性
虽然少数随机试验可以指导我们对患者的管理，但这些研究的效率不足，需要通过其他试验进行验证。 然而，在我们管理这名患者时，大部分问题都没有确定的答案，或者是基于较低质量的证据。
证据表与处理方法的选择
该患者的理想治疗方法是在初始ORIF时进行尝试，调动尺神经以保护或不进行永久性转位。 在ORIF后愈合的骨折允许完全负重。
TEA适用于体弱多病，活跃程度较低的人群，但最弱势和依赖性的人群应该得到非手术治疗。 支持TR的管理的主要研究在证据表中注明（表9.1）。
确定性治疗计划
稳定的固定有助于即时功能使用手臂和一系列运动练习。 如果固定不牢，建议2至4周固定。 病人处于侧卧位。
如果使用大型图像增强器，可将患者放置在射线可透过的台面上，并将对侧臂放置在远离成像区的臂板上。
我们中的一个人总是使用小型图像增强器，并且不需要特殊的桌子。
表9.1循证表：65岁以上C型肱骨远端骨折治疗的证据质量概述
采用全厚筋膜皮瓣行后路皮肤切开术，确定尺神经和去顶。如果神经被移动以保护它，并在内侧得到更好的固定，那么它可以在手术结束时被替换，或者在内侧上髁前左转位。一方面，如果未来的手术需要植入物去除或改善刚度，非转位神经可能更容易定位继发于原生定位。另一方面，在沟槽中替换的神经可能有更大的植入物刺激的风险。
肱三头肌最初使用副旁入路，以确定骨折是否适合ORIF。如果需要进一步的暴露，尺骨鹰嘴可以被切割和操作。固定是用正交或平行板配置，我们的偏好是平行金属板固定，特别是对于更多的远端骨折。截骨术用张力带或钢板固定。
如果不能固定，则从内侧进行远端碎片和胶合TEA的去除。 术后，患者立即用NSAID重力辅助延长启动早期活动范围，基于合并症考虑进行HO预防。
长期的结果
McKee及其同事和Frankle及其同事表示，TEA的功能评分在2年时优于ORIF。
然而，TEA的主要并发症（感染，三头肌脱落和早期松动）更严重，并且更难以挽救。 TEA的长期结果尚不清楚。
另外，作为共同决策的一部分，患者应该了解带有TEA的负重指导。 关节成形术最好局限于功能需求有限的患者寿命大约10-15年或更短。
Doornberg及其同事在年轻患者中表现出优异的长期（12-30年）ORIF结果。 对于65岁以上的患者，ORIF没有长期的结果。
上期：8: 肱骨干骨折
参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition
