总第000021期
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作者:儿童创伤急救早期处理专家共识组
设计排版&编辑:熊 颖
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儿童创伤急救早期处理专家共识(1)
儿童创伤急救早期处理专家共识(2)
儿童创伤急救早期处理专家共识(3)
儿童创伤急救早期处理专家共识(4)
2.2 院内急救
2.2.1 院内创伤急救网络
院内急救创伤网络以急诊室为起点,一旦创伤儿童入院,即可启动院内创伤急救网络,召集相关科室值班人员迅速到达急诊抢救室(或绿色通道),以判定、评估病情,制定诊疗方案。
2.2.2 控制出血
针对多发性创伤儿童,在给予开放气道和通气支持的同时应尽快控制外部出血,外部出血可通过直接压迫创口止血,快速予以清创缝合。 内部出血的创伤儿童有些需要急诊手术干预。开放性 或闭合性长骨骨折也可引起严重出血,应该用适当的夹板将其固定在解剖位置,以防止二次损伤(包括引发出血)。
2.2.3 液体复苏
失血性休克是引起创伤死亡的主要原因,一旦急性失血量超过总血量的15 %,即可引起循环衰竭(心动过速、外周脉搏减弱、毛细血管再充盈延迟、四肢湿冷);急性失血超过总血量 25 %~ 30 %, 会出现血压降低 ;及时规范的创伤救治能有效降低创伤失血性休克并发症发生率和病死率,控制出血和液体复苏是其救治措施中最重要的一环,液体复苏策略的制定应根据创伤儿童的实际情况,尤其是否需要紧急输血治疗(表 7)。
表7 创伤儿童失血性休克分类和基于临床评估的输血治疗
①通常情况下,儿童的血容量按照70~80mL/kg估算,针对已经发生出血性休克者,应通过已经建立的输液通路(静脉或骨髓)迅速进行液体复苏,初始剂量为20mL/kg 等渗晶体液,10~15分钟内输入,并再次评估是否需要重复输注。通常输注2、3次等渗晶体液后,休克症状仍持续存在,应考虑输血。
②输血时机,输注40 ~ 60 mL/kg生理盐水后,临床改善不明显,应输注 10 mL/kg 浓缩红细胞,最大剂量 300 mL/
次。大剂量输血 :有大量出血或进行性大出血需 24 小时持续输血。尽管大剂量输血的时机仍未有临床共识, 但专家建议采用体质量 / 剂量方法 :<5 kg(新生儿), 55 mL/kg ;5~ 25 kg(婴儿),50 mL/kg ;25 ~ 50 kg(青春 期儿童),45 mL/kg ;> 50 kg,40 mL/kg 或 900 mL/d 的浓缩红细胞。
③其他成分血制品的输注,针对严重创 伤并需大剂量输血的创伤儿童,成分血制品的输注是 必须的,以改善机体的凝血功能,提高生存率。现有主要成分血制品包括,新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀物等。临床上建议血制品的输注按照新鲜冰冻血浆 :血小板 :红细胞 =1: 1: 1 的比例进行。头颅创伤儿童 因容易出现凝血功能障碍,应更积极使用新鲜冰冻血浆。
④如果创伤儿童经上述治疗后仍无反应,通 常需要外科及时干预。
⑤对部分已经接受液体复苏治疗,但血液动力学仍不稳定者,应考虑使用升压药物。
⑥烧伤面积>15% 的烧伤儿童需要积极生理盐水液体复苏,并密切监测尿量。
⑦液体复苏过程中需要监测的临床指标心率、血压、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、红细胞压积(hematocrit,HCT)、心排血量、尿量等,这些传统指标易于获得,甚至部分指标在院前急救过程中亦可获得 ;血乳酸、碱缺失等全身灌注指标,以及胃黏膜内 pH 值等局部组织灌注指 标则更有临床意义,但需要在重症监护室进一步观察获得。
⑧若体循环灌注和血压稳定,应尽早停止液体复苏。
2.2.4 创伤性颅脑损伤的救治
创伤性颅脑损伤以准确把握手术指征、保持呼吸道通畅及循环稳定、维持良好的脑灌注压、加强营养支持、防止并发症等为救治的基本原则。
①保持呼吸道通畅 ;
②纠正低血容量或休克 ;
③尽快解除颅脑受压 ;
④有效降低颅内压;
⑤亚低温治疗;
⑥预防儿童颅脑外伤后的癫痫发作 ;
⑦各项指标的动态监测,包括颅内压、血糖、血气、渗透压、电解质、尿量等情况。
2.2.5 疼痛治疗
疼痛治疗应在创伤儿童生命体征基本平稳以后开始,对于呼吸、循环以及中枢神经系统尚处于不稳定状态的创伤儿童,一般不考虑镇痛, 以免影响临床诊断与治疗 ;对于接受呼吸机辅助通气、生命体征平稳的儿童,在疼痛评估以后应实施相应的疼痛治疗(表8)。
表8 常见小儿创伤后不同程度疼痛治疗方案
(点击上图可放大图片)
多模式镇痛即联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,使不良反应减少到最低。针对儿童的情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物镇痛治疗同样有助于提高创伤急救治疗的质量,尤其是家长的陪护 。
正确有效的儿童创伤早期急救能显著降低严重创伤患儿的病死率和致残率。因此,每个参与儿童创伤急救的院前急救人员和急诊医护人员都应接受系统规范的儿童创伤早期救治的理论与实践相结合的培训,独立、规范地处理临床问题,使之在儿童创伤急救的早期处理中发挥应有的作用。
END
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编者一览
本共识编审专家组成员 ( 为共同第一作者,按姓名拼音排序 ) :
陈依君(上海交通大学医学院附属新华医院)
杜奇容(上海交通大学医学院附属新华医院)
高成金(上海交通大学医学院附属新华医院)
贡海蓉(复旦大学附属儿科医院)
韩劲松(淮 阴市急救中心)
金惠明(上海交通大学医学院附属新华医院)
李璧如(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)
陆峰(上海市医疗急救中心)
陆国平(复旦大学附属儿科医院)
李明华(上海市医疗急救中心)
潘曙明(上海交通大学医学院附属新 华医院)
盛晓阳(临床儿科杂志编辑部)
汤定华(上海交通大学附属儿童医院)
魏嵘(上海交通大学附属儿童医院)
王莹(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)
许萍(上海市医疗急救中心)
郑继翠(复旦大学附属儿科医院)
朱晓东(上海交通大学医学院附属新华医院)
祝益民(湖南省人民医院)
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